针刺对输尿管镜钬激光碎石术后疼痛及住院天数的影响

童秋瑜，葛旻垚，赵建华

输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一，在泌尿外科住院病人中居首位[1]。近年来，经尿道输尿管镜钬激光碎石术已经广泛应用于输尿管中、下段结石治疗中，临床研究证实其可一定程度避免传统开放性手术的缺陷，改善患者预后[2]。但患者术后会出现一系列术后并发症，特别是术后疼痛，影响患者术后生活质量和恢复[3]。本院采用中医特色治疗针刺运用于输尿管镜下钬激光碎石术，减少了患者术后疼痛，取得了满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年12月—2019年7月在上海中医药大学附属医院泌尿外科住院的输尿管镜钬激光碎石术手术患者100例，按随机数字表分为两组。常规组50例：女性22例，男性28例；年龄（36.20±12.72）岁；手术时间（51.90±8.64）min。针刺组50例：女性19例，男性31例；年龄（42.03±12.36）岁；手术时间（48.60±7.73）min。两组患者年龄、性别、手术时间均无统计学差异（P＞0.05)，具有可比性。相关研究通过本院伦理委员会审查（伦理号：2018-624-53-01）。

1.2 诊断、纳入及排除标准 诊断标准：参照《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[4]中对输尿管结石的诊断标准，有典型的病史和结石体征，且经尿常规、CT、X线、超声等辅助检查符合诊断。

纳入标准（须同时满足）：1）符合诊断标准者；2）年龄在18～60岁之间；3）美国麻醉医师协会（ASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类将病人分成的六级，入组病人ASA分级Ⅰ-Ⅱ级；4）已完善入院辅助检查，既往无免疫系统疾病者；5）签署知情同意书。6）均为中下段部分结石，结石直径均在0.8cm以上，呈多角形，表面不规则；7）尿路狭窄或者结石位置固定；8）经保守治疗无效。

排除标准（满足任意一项即不纳入研究）：1）合并恶性高血压；2）合并严重心脏病或装有心脏起搏器者；3）研究前 6 个月存在输尿管手术史者；4）凝血功能障碍者；5）过敏体质或妊娠、哺乳妇女；6）有经穴局部皮肤感染者；7）4周内进行过其他临床试验者。

1.3 治疗方法 对照组采用常规手术方案：术前一天访视患者，收集患者信息，签署知情同意书。手术具体过程如下：麻醉成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，取Wolf8/9.8输尿管硬镜由尿道进入膀胱后，找到患侧输尿管口，置入输尿管斑马导丝，手动打水水压扩展输尿管口同时输尿管镜顺斑马导丝进入输尿管内发现输尿管中、下段结石，应用钬激光（550 μm光纤，能量1.0 J、频率20 Hz）碎石，激光将结石粉碎至直径2 mm以下，输尿管镜下置入双J管（上达肾盂，下达膀胱），手动打水水压扩张输尿管同时缓慢退出输尿管镜，留置导尿管（输尿管上段结石或术中结石上移肾盂者，行一期置管、二期纤维输尿管软镜取石碎石）。

针刺组在常规手术的基础上加入针刺（气冲穴、足五里穴、曲泉穴）治疗：术前一天访视患者，收集患者信息，签署知情同意书。手术当天选取气冲穴、足五里穴、曲泉穴（定位严格按照中华人民共和国国家标准GB12346-90《经穴部位》），针具选用佳健牌一次性使用针刺针，规格为0.25 mm×40 mm，双手进针后行平补平泻手法。得气后连接 G6805-A 型电针仪,同侧气冲穴与足五里穴连接电针，频率2 Hz，波形选连续波，曲泉穴不连接电针，六个穴位均用3M贴膜固定。电流强度以病人可忍受的针感为度（个体差异），诱导期间根据患者的耐受程度适当调整电流强度电针诱导30 min后开始手术。手术过程同常规组。手术结束后取针。

所有患者由同一组泌尿外科手术医生（通讯作者）和针刺麻醉医生（第一作者）完成手术。

1.4 观察指标 1）术后6 h、术后24 h视觉模拟标尺评估方法（VAS）疼痛量表[5]：每个标尺长10 cm，每1 cm为1个刻度，共10个刻度（每个刻度以“分”表示）。标尺两端标有从 0～10 的数字。数字越大，表明疼痛强度越大。0为无痛，1为轻微疼痛，10为剧烈疼痛。2）术后满意度量表[6]：非常不舒服也不非常满意为1分，不舒服也不满意为2分，感觉一般为3分，比较舒服和满意为4分，非常舒服也非常满意为5分，术后24 h观察。3）住院天数：指患者从入院到术后康复出院的总天数。

2 结果

2.1 两组术后6 h、24 h疼痛量表评分比较 相较于对照组，治疗组在不同时间段的疼痛量表评分均明显降低，且差异具有统计学意义（P＜0.05)，见表1。

表1 术后6 h、24 h疼痛量表评分两组对比

2.2 两组术后满意度评分比较 相较于对照组，治疗组的术后满意度评分明显升高，且差异具有统计学意义（P＜0.05)，见表2。

表2 术后满意度评分

2.3 两组住院天数比较 相较于对照组，治疗组住院天数明显缩短，且差异具有统计学意义（P＜0.05)，见表3。

表3 住院天数两组对比

3 讨论

输尿管镜下钬激光碎石术是治疗输尿管中、下段结石的首选手术方式，该技术利用自然腔道实施治疗，相较此前开放手术输尿管切开取石术具有微创、高效、恢复快的特色[7]。输尿管镜钬激光碎石术术后疼痛是最常见的并发症，如不及时处理，会增加病人痛苦，延长患者住院时间[8]。由于输尿管支架管置入、保留导尿管等因素，大多数患者存在术后尿道疼痛，对术后生活质量有一定的影响，也会影响患者术后恢复和转归[9]。术后疼痛目前采取的干预措施主要包括心理护理、物理疗法及药物镇痛，相对于药物镇痛，非药物镇痛安全性更高。而针灸疗法作为中医特色治疗，针刺可应用于包含整个围手术期的干预治疗，如减少手术应激、维持术中循环稳定、减少术后并发症使患者快速康复、提高患者术后满意度和生活质量[10]，病人满意度高、更易于接受。这与术后快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念一致[11]，可最大化利用医疗资源，有效地减轻了患者、医院和社会的负担[12]。

在本研究中，从表1、表2、表3看出，针刺可有效改善患者术后疼痛，大大缩短住院天数，从而提高术后满意度。我院从事泌尿科针刺麻醉术已8年[13]，本研究选穴原则根据杨氏针灸经络选穴原理循经取穴。气冲穴为冲脉足阳明之会。解剖位置在耻骨结节外上方，有腹外斜肌腱膜，在腹内斜肌、腹横肌下部；有腹壁浅动、静脉分支，外壁为腹壁下动、静脉；布有髂腹股沟神经。此神经局部麻醉可以运用于腹股沟疝手术[14]。《素问·痿论》“冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳总宗筋之会,会于气街。”即说明冲脉为诸经脉之源。足五里穴主治少腹胀痛,小便不通。解剖位于大腿根部，耻骨结节的下方，有股内侧动脉浅支；布有闭孔神经浅支和深支。闭孔神经（obturator nerve,ON）由腰2、腰3、腰4神经根发出，既有运动神经成分，又有感觉神经成分，对这一神经进行阻滞可应用于经尿道膀胱电切术[15]。曲泉为足厥阴肝经的合穴,主治少腹痛、小便不利、遗尿、尿闭等。解剖位置在股骨内侧髁后缘，半膜肌、半腱肌止点前上方，缝匠肌后缘；浅层有大隐静脉，深层有腘动、静脉；布有隐神经、闭孔神经，深向腘窝可及胫神经。

综上，针刺运用于输尿管镜碎石术，能有效减少术后疼痛及术后恢复时间、缩短住院天数，是一种安全、有效、经济的方法，值得临床推广应用。今后将进一步扩大样本研究容量，延长研究时段，开展大量多中心、大规模的随机试验加以验证。