老年股骨颈骨折后下肢深静脉血栓发生情况及其危险因素分析

刘大伟，朱燕宾，王宇钏，王忠正，金柱成

股骨颈骨折属于典型的骨质疏松性骨折，占老年人群骨折的10%～15%[1-2]，术后一年内死亡率可高达31%[2]。股骨颈骨折后，肢体制动，机体处于创伤应激状态，如血液高凝、炎症免疫反应等，加之老年人本身常合并基础疾病，如高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等，因此发生下肢深静脉血栓（DVT）可高达30%～50%[3-4]。此外，脱落的血栓可导致肺栓塞(PE)，增加死亡的风险，创伤后24 h内死亡的第三大原因[5]。因此，术前及时筛查DVT并进行针对性抗凝药物预防对于减少DVT的发生非常有必要。本研究的目的在于评估老年股骨颈骨折术前发生DVT的发生率、血栓的位置并探究相关的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月—2019年6月天津南开医院和河北医科大学第三医院收治的60岁以上的股骨颈骨折患者708例，其中男性212例，女性496例，平均年龄（71.8±8.1）岁；根据X线进行骨折分型：I型12例，II型229例，III型381例，IV型86例。患者从受伤至入院平均（1.73±1.62）d。排除标准：高能量损伤所致骨折、开放骨折、继发性骨折、多发骨折、静脉血栓栓塞病史、陈旧性骨折（＞7 d）、关节置换术史、近期有抗凝治疗（如阿司匹林、肝素、低分子肝素或其他药物）、病历记录不完整。根据医院和科室要求，所有老年股骨颈骨折患者均接受DVT预防治疗，包括物理或药物血栓预防（皮下注射低分子肝素）。本研究经天津南开医院和河北医科大学第三医院伦理道德审查委员会审查通过。

1.2 DVT的诊断及分类 DVT诊断依据中华医学会《深静脉血栓诊疗指南（3版）》。彩色多普勒超声由经验丰富的放射科医师在彩色超声室进行，依据深静脉腔阻塞或充盈缺损确认DVT；扫描静脉包括股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉、腓静脉进行常规扫描。超声结果由资深放射科医师审查，当意见不一致时，应进行超声复查。本研究排除浅静脉血栓或肌间静脉血栓，因其临床意义较小。腘静脉及以近血栓（股浅静脉、股深静脉、股总静脉等）归为近端血栓，也叫中心型血栓；胫前静脉、胫后静脉和腓静脉归为远端血栓，也叫周围型血栓；同时有近端和远端血栓者归为混合型。

1.3 数据收集 利用患者的住院病历系统和图像存档与通信系统(PACS)进行患者资料调取。资料包括：人口学资料[年龄、性别、居住地、体质量指数(BMI)、吸烟、饮酒]、合并病(高血压、糖尿病、慢性充血性心脏病、心肌缺血性心脏病、慢性肺和支气管病、肾功能不全、周围血管病等)、骨折Garden分型和实验室检查（血小板、空腹血糖、总蛋白、血清白蛋白、红细胞、血红蛋白、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、D-二聚体）。按照中国肥胖工作组推荐的标准将BMI分成以下4类：正常(18.5～23.9 kg/m2)、体重不足 (＜18.5 kg/m2)、超重(24.0～27.9 kg/m2)、肥胖 (≥ 28.0 kg/m2)[6]。

1.4 统计学分析 采用SPSS22.0软件进行统计分析，连续性变量用均数±标准差表示，采用t检验比较。分类变量采用例（%）表示，比较用χ2或Fisher精确检验。采用logistic回归分析DVT的发生影响作用，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢DVT发生情况 本研究中112例患者经超声诊断发生下肢DVT，其中远端84例，近端21例，混合7例。75.9%（85/112）的患者DVT发生在骨折侧肢体，12.5%（14/112）发生于双侧肢体，11.6%（13/112）发生于未骨折侧。112例患者中共有207处血栓，所有患者均未发生PE。

2.2 老年骨折患者发生DVT的单因素和多因素分析 单因素分析显示，两组的年龄、过敏史、受伤至入院时间、D-二聚体、血清白蛋白、空腹血糖值、淋巴细胞计数和血小板计数差异有统计学意义（表1）。多因素回归分析结果显示，年龄大、受伤至入院时间长、D-二聚体升高、血清ALB水平降低和血小板计数升高是DVT发生的独立危险因素，见表2。

表1 DVT组和非DVT组患者的单因素对比分析

表2 Logistic回归分析老年股骨颈骨折患者发生DVT的影响因素

3 讨论

既往研究显示股骨颈骨折发生后DVT的风险立即开始增加，老年患者由于机体免疫力较差、合并多个内科基础疾病，因此DVT危险要年轻人更高[3-4]。本研究对708例老年股骨颈骨折患者入院时发生DVT的发生情况进行了评估，发现DVT的发生率为15.8%，近端或混合血栓发生率为4.0%。与DVT发生独立相关的危险因素有年龄大、受伤至入院时间延长、D-二聚体升高（＞0.5 mg/L）、血清白蛋白水平降低（＜35 g/L）和血小板计数升高（＞262×109/L）。

1860年，德国病理学家RudolfVirchow确立了Virchow三定律，指出血栓形成的三个必要要素：血管壁受损、血流减慢和和血液成分改变，使血栓形成的几率增高。目前，对老年股骨颈患者在入院时可能已经发生血栓的研究关注较少。本研究发现老年股骨颈骨折患者在入院时DVT的发生率很高，达到了15.8%，略低于之前报道的数据[3,7]。这些血栓大多入院时无症状，即为隐匿性，可能从未引起任何问题，但其引起栓塞性疾病甚至死亡的几率并不比症状性DVT低，因此本研究并未区分隐匿性和症状性DVT，将他们视为血栓的同一种类型。入院时，即对股骨颈骨折进行双下肢常规超声多普勒扫描，并对确诊DVT患者立即进行药物治疗和物理治疗，而不是简单地给予DVT预防，对于防止血栓进展、减少反复血栓形成和血栓栓塞性疾病至关重要。在本研究中，75%的患者为远端DVT，发生率为15.8%，近端及混合血栓发生率为25%、4.0%，与之前的研究一致[7]。目前关于远端DVT的临床意义还存在争议，是否应进行积极干预防止血栓进展以及干预的方式等意见并未统一，同时远端DVT发生对于老年股骨颈骨折患者的长期预后目前也缺乏足够数据支持。笔者认为在大样本流行病学评估证据发表之前，应当积极干预远端DVT，防止其进一步进展。

本研究发现老年股骨颈骨折患者中每增加5岁，DVT发生的危险增加17%，是DVT的一个独立危险因素。Shibuya等[8]采用美国创伤数据库的数据研究也发现，年龄每增加10岁，急性DVT的风险就增加20%。这可能是由于随着年龄的增长，血管逐渐老化，如血液黏度升高，血管内皮细胞受损，纤溶功能下降，肢体静脉瓣膜功能差，加之创伤后血液高凝状态，导致血栓发生的危险增加[9]。文献报道显示，性别对于DVT形成的角色仍存在争议，甚至在不同的研究中得出相反的结论[3,4,9]。这种截然不同的角色认知可由两方面来解释。这种一方面，这可能与既往研究的样本量相关，较小的样本量很难得出区分出这种差异性。另一方面，我们认为这可能与两性的不同生理属性以及外在行为属性相关：老年女性的雌激素水平要比绝经前显著下降，而雌激素是血管不良反应的一种保护性因素[10-11]，而男性则更多体现在外在行为属性，比如抽烟、饮酒、劳动环境等。但是，该推测需大样本队列研究或基础研究予以证实。本研究并未发现二者在DVT的发生率方面有显著差异性。

有研究显示，创伤性骨折后，人体会出现较强的免疫/炎症反应，这些反应是对创伤的应激反应，对于人体来说属于保护性反应[12]；但这种反应可能加剧了血栓的形成[13]。多个研究也证实，相关的免疫/炎症因子可能参与了多个创伤后应激过程，包括血栓形成，并指出血栓患者和非血栓患者在淋巴细胞、血小板计数、创伤应激指数、以及衍生的一些指标如中性粒细胞/淋巴细胞比值、血小板/淋巴细胞比值等有明显差异[12-15]。本研究并未对上述指标进行分析，但发现血小板计数升高（＞262×109/L）是DVT发生的独立相关因素。该结果提示，血小板在参与急性DVT形成中处于重要角色，主要通过数量的快速增加来实现，与机体自身创伤后应答一致，因此，血小板升高可作为快速判断或DVT初筛的一种辅助指标。但是，考虑到创伤骨折后生物标志物随时间的变化趋势，我们建议未来研究对患者进行前瞻性连续采集血样，得出明确的结论，从而能够更好地指导临床应用，发挥其更针对性的预测作用。

患者从受伤至入院的时间间隔是影响DVT形成的一个重要因素，与之前研究报道一致，本研究也发现入院时间每延迟一天血栓发生的危险则增加74%。Xing等[3]对322例60岁以上老年髋部骨折进行了研究，发现72例患者在入院时即诊断为DVT，两组患者从受伤至入院的时间平均为2.5 d和1.91 d，有统计学差异；多因素结果显示，受伤至入院时间每增加1天，DVT的危险增加75.2%，与本研究结果一致。并且作者根据受试者工作特征曲线找出受伤至入院时间间隔的最优截断值是1.5 d[3]。因此，我们建议对于延迟入院超过1.5 d的患者，应立即进行筛查诊断是否有DVT发生，提高诊断率，并尽早应用DVT治疗方案。同时，建议患者发生股骨颈骨折后尽早入院诊断和治疗，在积极全面评估手术指征后，最好在DVT发生之前接受手术治疗，以减缓机体的创伤应激反应和不良事件发生。

本研究发现入院时血清白蛋白水平较低和D-二聚体升高是DVT发生的独立相关危险因素。白蛋白水平降低的原因可归结为患者营养状态较差、创伤后分解增加、以及可能存在系统性炎症等，这些因素均可能增加DVT的发生危险。不仅如此，ALB水平下降还证实与多个术后或术周并发症相关，如手术后切口感染、死亡率、肺炎、泌尿系感染，甚至患者术后功能恢复等相关[16-18]。但目前仍未有充足证据证实术前提高ALB水平能够减少并发症的发生。血浆中D-二聚体水平的升高反映了纤溶活性的继发性升高，反映了体内的高凝和纤溶活性，是血栓形成或溶解的标志，对血栓不良事件的预测诊断具有重要价值，优点是敏感性高，可达90%～100%，缺点是特异性低，文献报道约20%～40%，对于非DVT不能很好地排除[19-21]。本研究发现DVT与非DVT患者的血浆DVT水平有明显差异，DVT＞0.5 mg/L是DVT发生的独立相关因素，与之前报道一致。但D-二聚体的水平受多种因素的影响，如炎症、年龄、手术、急性疾病等[22]，因此用于预测或诊断工具只能用于初筛和危险评估。同时，关于D-二聚体用于诊断或预测DVT的截断值一直存在争议。最近的许多研究都尝试使用年龄调整的D-二聚体切断来诊断老年患者的DVT，以降低肺栓塞的发生率[20]，但在创伤骨科尤其是老年患者中研究并不深入。

虽然本研究纳入样本量较大，并采用多因素分析以确定影响老年股骨颈骨折患者诊断为入院DVT的相关危险因素，调整了多个混杂因素，但仍有几个缺点需要指出。首先，为回顾性设计，可能对数据收集的准确性和精确性造成一定影响。其次，与其他多变量分析一样，本研究无法囊括所有混杂因素，一些影响因素如受伤肢体的固定时间、糖皮质激素应用等无法获取，因此不可避免产生残余混杂偏倚。