伴大量胶冻样胸腔积液的恶性胸膜间皮瘤一例

徐钢 郭天欣 罗嫚 王娇莉*

恶性胸膜间皮瘤（MPM）合并大量胶冻状胸腔积液在文献中报道较少。本文报道1例表现为不明原因的胶状胸腔积液，经组织活检结合病理免疫组化检查确诊MPM病例。以提高临床医师对本病的认识，为临床诊治提供参考。

1 临床资料

患者男，73岁。因“反复咳嗽、咳痰伴气急1年余，加重15天”于2018年11月14日入院。既往吸烟史30包/年，否认石棉接触史，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。听诊右下肺呼吸音减弱。实验室检查：血常规白细胞7.5×109/L，中性粒细胞百分比75.1%；超敏C反应蛋白27.1 mg/L；肿瘤标志物和自身免疫抗体均未见异常。结核菌素试验、T-SOPT实验、反复痰抗酸染色也均阴性。影像学检查：胸部CT示右侧复杂胸腔积液伴右肺膨胀不全，右侧胸膜局部结节状增厚，纵隔多发增大淋巴结（见图1）；PET-CT提示右下肺门旁软组织结节、纵隔及两侧肺门多发肿大淋巴结、右肺胸膜（包括叶间胸膜）增厚伴多发散在结节，葡萄糖代谢均增高。入院后行胸腔穿刺置管引流，引流出黄色粘稠样、易凝固液体，将胶冻样胸水送常规胸水检查，但细胞数及各项生化检查均测不出。多次送检胸水均未查到肿瘤细胞。局麻下胸腔镜检查显示脏层和壁层胸膜有多发结节（见图2）。病理检查提示纤维结缔组织内见圆形细胞巢状分布，胞质嗜酸性伴退变（见图3）。免疫组化提示WT1、Calretinin和CK 5/6为阳性，CEA、TTF1和Ber-EP4均为阴性（见图4）。因纵隔淋巴结多发肿大，遂行超声支气管镜检查，发现右上叶起始处有多个结节，4R组淋巴结区有低回声影。右上叶开口活检病理提示间质内见散在条索状嗜酸性上皮样细胞，免疫组化结果和胸膜结节类似；4R组淋巴结病理提示小块软骨。根据上述资料诊断：上皮型恶性胸膜间皮瘤。予培美曲塞二钠0. 9 g（D1）联合顺铂60 mg（D1、D2）方案化疗，化疗后患者症状明显好转，但因经济原因只行2周期化疗。

图1 胸部CT显示右肺下叶不张，右侧胸腔积液，右侧胸膜结节增厚，纵隔多发肿大淋巴结

图3 光镜病理结果（HE，×400）

图4 肿瘤细胞Calretinin阳性（HE，×400）

2 讨论

恶性胸膜间皮瘤（MPM）是一种起源于胸膜间质细胞罕见的侵袭性肿瘤，多发生于50～70岁男性人群［1］。MPM的发生主要与石棉接触有关，其他可能的致病因素包括矿物纤维、电离辐射和猿猴空泡病毒40（SV40）及遗传等［2］。MPM起病隐匿，早期诊断困难，典型的临床表现有咳嗽、胸闷气促、胸痛、肩背痛、胸腔积液等，但典型的临床表现出现后多为病程晚期，且治疗困难，因此其生存率低，预后较差，中位生存期为1年，5年生存率仅为10%［3］。

MPM按组织学类型可分为上皮样型、肉瘤样型及双相型。间皮肿瘤是胸膜最多见的肿瘤，但非肿瘤性间皮病变、良性间皮瘤、恶性间皮瘤的临床表现常缺乏特异性，组织学形态也极为相似，因此鉴别诊断比较困难［4］。联合免疫组化是诊断MPM的重要检查手段。为鉴别间皮瘤和腺癌，目前需联合至少两种阳性标志物和两种阴性标志物。其中，阳性诊断标志物有Calretinin、TM、CK5/6、CAM5.2、EMA、Vimentin、GLUT-1、HBME-1、WT-1、p53；阴性诊断标志物有Ber-Ep4、MOC-31、CEA、Leu-1、CD15、TTF-1、B72.3［1］，阴性标志物中以TTF-1和CEA最为常用。虽然该患者壁层胸膜结节活检组织的细胞异型性不显著，核分裂罕见，间质为大量粘液，但结合多次活检的形态特点及免疫组化结果（Calretinin、CK5/6、EMA、GLUT-1、WT-1、p53均阳性，BerEp4、Moc31阴性，阳性标记物、阴性标志物表达与文献及指南一致）可诊断为上皮型MPM。

恶性胸腔积液可由原发胸膜恶性肿瘤或由胸腔内和胸腔外恶性肿瘤通过血源性、淋巴或邻近扩散到达胸腔的肿瘤引起［5］。MPM的胸腔积液多为液性。胸腔积液黏度受细胞成分和主要成分为蛋白质的大分子影响。恶性胸腔积液中蛋白的高表达增加胸腔积液的粘度［6］。此外，这还可能与肿瘤细胞分泌较多透明质酸有关。

综上所述，伴大量黄色胶冻样胸水MPM与先前报道的病例相比还是有不同特点。对于诊断困难的胸膜腔积液患者，需时刻警惕MPM的可能，及早行超声引导下胸膜穿刺、纵隔淋巴结活检、胸腔镜等必要的有创检查，取胸膜组织行组织病理学检查，同时因病变位置、大小等限制，有时甚至需多项检查重复进行协助诊断，以避免漏诊。