超声引导下PRP注射治疗肩袖损伤对局部炎症因子表达的影响

易庆丰 胡华刚 张天元 吴锦华 郭晓洁 朱少明

肩袖损伤多发生在运动员、老年人群中，发生率约占肩关节损伤5.0%～32.0%［1］。关节镜检查是诊断肩袖损伤的金标准，磁共振成像和高频超声具有较好的软组织分辨力，已成为诊断肩袖损伤的首选方法，与关节镜结果有较好的一致性［2］，同时超声引导下富血小板血浆（PRP）注射能够准确将药物送至病变部位，减少盲刺并发症［3］；同时PRP具有多种营养活性因子，对促进肩袖损伤的组织修复有较好的疗效［4］。本文探讨超声引导下PRP注射在部分肩袖损伤患者治疗中的安全性和有效性，及其对局部炎症因子表达的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年10月至2019年10月本院诊断部分肩袖损伤患者84例，根据随机数字表分为对照组和观察组，每组各42例。对照组中男30例，女12例；年龄22～68岁，平均（44.5±12.3）岁；左侧病变26例，右侧16例；损伤分级：I级10例，II级25例，III级7例；撕裂长度1.2～8.5 mm，平均（5.2±3.3）mm。观察组中男28例，女14例；年龄24～71岁，平均（45.6±13.5）岁；左侧病变24例，右侧18例；损伤分级：I级9例，II级24例，III级9例；撕裂长度1.3～8.6 mm，平均（5.4±3.5）mm。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）年龄18～75岁；（2）经磁共振或超声检查确诊为部分肩袖损伤，Ellman分级I～III级；（3）无需手术治疗，无骨折、关节脱位者；（4）取得患者知情同意，临床资料完整者。排除标准：（1）对注射药物过敏；（2）PRP提取不合格；（3）双侧肩袖损伤；（4）失随访者。

1.2 方法 对照组采用超声引导注射玻璃酸钠2.5 ml。观察组注射等量自体PRP，1次/周，连续3周。制备PRP血浆主要步骤：首先抽取患者肘静脉血80 ml注入无菌离心套管中，以1500 r/min离心10 min，全血分为3层，中间层为白细胞和血小板；移液枪小心吸取上层、中间层和下层1/3液体于另一无菌离心管内，然后再以1500 r/min离心10 min，可见下层红细胞上沉积白膜样物质，即血小板层；弃去上层1/2清液吸取下层1/2清液+血小板层于另一无菌离心管中（约1 ml液体），吹打混匀即为PRP，血小板计数约（669～825）×109/L，浓度为全血3～4倍。超声引导注射过程：患者取仰卧位，局部消毒，采用2 ml 1%利多卡因局部麻醉，采用荷兰Philips EPIQ 5型彩色多普勒超声及配套12-5探头置于肩部侧后方、垂直于冈上肌腱长轴，仔细观察肩关节及周围滑囊组织，小心避开周围神经和血管；选择21号穿刺针在超声直视下以合适的角度刺入直达滑囊后回抽，确切无回血，将制备PRP注入滑囊内，有积液者于注射前抽出，结束后消毒，敷贴辅料。

1.3 观察指标 比较两组治疗前、治疗结束后1、3和6个月疼痛视觉模拟量表（VAS）评分和上肢功能Fugl-Meyer量表（FMA）评分，治疗前，治疗结束后1周和1个月局部炎症因子白介素（IL）-6、肿瘤坏死因子（TNF）-α、IL-10和转化生长因子（TGF）-β，随访6个月肩袖再撕裂率。VAS采用定量数值法，以最能反映患者即刻的疼痛体验的数字为准，评分0～10分，分值越大表示疼痛越严重。FMA评估上肢功能共33个项目，评估时患者取坐位，包括上肢反射活动、屈肌共同运动、伸肌共同运动、伴有共同运动的活动、分离运动、正常反射活动、腕稳定性、手运动、指鼻试验，总分0～66分，评分越低表示功能越差。抽取患者肘静脉血8～10 ml检测炎症因子，试剂购自美国Sigma公司，根据说明书步骤进行，每个标本分别检测3次结果取平均值。肩袖再撕裂根据随访超声结果判断，诊断标准：肌腱不显示、部分变薄、部分缺损、腱内异常回声等。由超声经验丰富医师进行检查和判断。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用重复测量的方差分析；计数资料以n或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛VAS评分比较 见表1。

表1 两组疼痛VAS评分比较［分，（±s）］

表1 两组疼痛VAS评分比较［分，（±s）］

注：F组间=5.623，P组间=0.002，F时间=9.635，P时间＜0.001，F交互=0.569，P交互=0.423

组别 n 治疗前 结束后1月 3个月 6个月观察组 42 5.3±1.4 3.3±0.5 0.6±.1 0.1±0.1对照组 42 5.2±1.3 3.8±0.6 1.2±0.2 0.5±0.1

2.2 两组上肢FMA评分比较 见表2。

表2 两组上肢FMA评分比较［分，（±s）］

表2 两组上肢FMA评分比较［分，（±s）］

注：F组间=5.856，P组间=0.001，F时间=12.326，P时间＜0.001，F交互=0.623，P交互=0.321

组别 n 治疗前 结束后1个月结束后3个月结束后6个月观察组 42 41.6±5.2 54.6±4.7 60.7±4.1 64.6±3.7对照组 42 42.3±5.4 48.9±4.6 55.2±4.3 61.2±3.9

2.3 两组炎症因子表达比较 见表3。

表3 两组炎症因子表达比较（mg/L）

2.4 两组随访肩袖再撕裂率比较 观察组肩袖再撕裂2例（4.8%），对照组发生8例（19.0%），均为原发病变处轻微撕裂，观察组发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.086，P=0.043）。治疗和随访过程中未观察到明显的不良反应。

3 讨论

肩袖损伤的主要临床症状是疼痛和活动受限，高频超声可清晰显示肩袖连续性中断、肌腱部分缺损、裂口内无回声或不均匀回声，评估肩袖损伤程度；并且具有较好的重复性、无辐射、费用低廉。毕蓓蕾等［5］指出，MRI和高频超声是诊断肩袖损伤的准确技术，联合检查有利于提高高频超声诊断部分撕裂的准确性。PRP血浆提取自身血液成分制备血小板浓缩物，降低免疫排斥反应，含有大量生长因子，如表皮生长因子、成纤维细胞生长因子、血小板源性生长因子、转化生长因子、血管内皮生长因子等，对促进损伤的肌腱和肌肉组织具有较好的修复作用［6］。超声引导PRP注射具有更高的定位准确性，提高操作安全性。赵丽等［7］研究表明，超声引导下选择性颈神经根阻滞麻醉在肩袖损伤患者行肩关节镜手术中对稳定血流动力学，改善术后镇痛效果有较好疗效。

本资料结果提示，PRP相较玻璃酸钠能够进一步降低关节疼痛，改善肢体功能。肩袖损伤后通常经过炎症期、扩增期和重塑期3个过程，治疗操作可能增加急性期炎症反应，释放多种致痛因子，如IL-6、TNF-α等，PRP可能对抑制炎症反应有较好的效果，进而降低疼痛。超声引导能够精准分辨肩袖肌腱、滑囊和变性组织等结构，恰当判断进针方向、角度及穿刺位置，避开重要血管、神经，提高手术安全性。PRP本身富含多种活性因子，对促进肩袖损伤后的组织重建和修复过程具有较好益处，可能通过刺激成纤维细胞、肌腱干细胞等成分，加速成腱细胞增殖和生长，促进肌腱中胶原蛋白合成及血管再生等。

PRP注射液能够降低促炎介质释放，诱导抑炎介质释放。炎症反应伴随肩袖损伤的发生及修复过程，以IL-6和TNF-α为核心的炎症介质可诱导炎症级联瀑布样反应，促使疾病恶化，而以IL-10和TGF-β为核心的抑炎介质可降低机体紊乱的炎症反应，通过调控机体免疫反应增强组织修复能力。

综上所述，超声引导下PRP注射治疗部分肩袖损伤有较好的安全性和有效性，能显著降低关节疼痛，改善关节功能，降低复发率，可能与抑制局部炎症反应，促进关节修复有关。