可视喉镜辅助鼻胃管置入术在气管插管超重及肥胖患者中的临床应用

胡超民 夏森林 许岚 周峰 王伟

近年来，随着经济的快速发展，城市化进程的加快，2016年我国居民的超重率和肥胖率之和接近总人口的1/2［1］，已成为影响居民健康的重要疾患。在需要建立肠内营养通路的气管插管患者中，超重和肥胖的人群比例也在逐年升高，故临床上急需寻找一种安全、有效的肠内营养通路建立方法。目前，可视喉镜辅助鼻胃管置入术与盲法鼻胃管路置入术在建立肠内营养通路方面的对比研究，多关注于两组术式的成功率和操作时间比较，尚缺乏超重（24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2）与肥胖人群（BMI≥28.0 kg/m2）的分组研究。本文探讨可视喉镜辅助鼻胃管置入术在气管插管超重及肥胖人群中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2019年12月湖州市中心医院急诊监护病房收治的患者219例。（1）纳入标准：①年龄≥18周岁；②BMI≥24.0 kg/m2；③已行气管插管；④营养风险筛查（NRS2002）≥5分或危重症患者营养风险（NUTRIC）评分（不含IL-6）＞5分，需建立肠内营养通路给予营养支持治疗者。（2）排除标准：①鼻咽部有癌肿或急性炎症者；②食管静脉曲张、上消化道出血；③吞噬腐蚀性药物。最终纳入患者127例，随机分为观察组和对照组，观察组60例在可视喉镜辅助下进行鼻胃管置入术，对照组67例采用盲法鼻胃管置入术。本项目经本院医学伦理委员会批准，所有患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法 （1）操作人员：共甲、乙、丙三组，每组由EICU工作年限≥5年的1名主治医师及1名主管护师组成，在湖州市中心医院临床教学中心运用Simman Essential智能模拟人完成辅助鼻胃管置入术及盲法鼻胃管置入术培训，培训时长共80 h，以首次置管成功为标准，单组分别完成上述两项操作20例为培训目标。（2）用物准备：鼻胃管1根（凯复尔，CH14-110）、可视喉镜1套（浙江优亿，TD-C-IV）、二氧化碳分析仪1套（杭州远想，HM-03）、无菌手套2副，测量胃管需置入深度（耳垂到门齿距离及鼻尖到胸骨距离之和）并于胃管上标记刻度。（3）患者准备：将气管导管、牙垫固定于一侧口角；选择一侧鼻孔，检查并清洗消毒；操作前10 min进行重症监护室疼痛观察工具法（CPOT）评分，若患者CPOT评分＞3分，可予小剂量芬太尼镇痛，随后再次进行CPOT评分，当患者CPOT评分≤3分时开始操作。（4）鼻胃管置入术：①观察组：在可视喉镜辅助下进行，患者去枕平卧，头尽量后仰，清除口腔及咽部，一名医生立于患者床头，带无菌手套，右手拇指、食指推开上下唇及门齿，左手持喉镜自右侧扣将放入镜片，将舌体推向左侧，缓慢推入喉镜片，使喉镜片挑起会厌，视频显示充分暴露咽部解剖结构，由一名护士协助固定喉镜；润滑胃管，左手持纱布托住胃管，右手持胃管前段，按胃管弯曲弧度由患者一侧鼻腔缓慢插入至其咽喉部（约12～14 cm），根据可视喉镜显示情况，右手持气管钳在鼻咽部钳住胃管距末端约2～3 cm处沿会厌下咽后壁送入食道，随后由助手协助将胃管螺旋向下置入胃内，达到标记长度，拔出胃管内导丝，退出可视喉镜，确认胃管在位并妥善固定。②对照组：采用盲法进行鼻胃管置入术，一名医师带无菌手套润滑胃管，左手持纱布托住胃管，右手持胃管前段，按胃管弯曲弧度由患者一侧鼻腔缓慢插入至其咽喉部（约14～16 cm），由一名护士协助患者曲颈，使下颌靠近胸骨柄，同时侧压颈部面扩大食管开口，缓慢插入预定长度，并确认胃管在位并妥善固定。（5）确认胃管位置：①观察组：于可视喉镜直视下排除胃管在口中反折情况后，应用二氧化碳分析仪判断鼻胃管位置，当二氧化碳浓度＜15 mmHg时，表示鼻胃管已在位［2］；②对照组：暴露患者口腔，直视下排除胃管在口中反折情况，应用二氧化碳分析仪判断胃管位置，方法同观察组。

1.3 观察指标 （1）两组患者的性别、年龄、BMI值、原发疾病等一般资料。（2）记录两组鼻胃管置入术的操作时间，即准备工作完成后从插入胃管开始至胃管固定的时间。（3）首次置管成功率。

1.4 统计方法 采用SPSS 23.0统计软件。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料、操作时间及首次置管成功率比较 见表1。

表1 两组患者的一般资料、操作时间及首次置管成功率比较

2.2 三组操作人员操作时间及首次置管成功率比较 见表2。

表2 三组操作人员操作时间及首次置管成功率比较

3 讨论

重症患者在严重创伤、感染等应激状态下存在较高的营养风险，成人危重症患者更需早期使用肠内营养［3］，不仅能够提供营养底物，还能改善肠黏膜屏障及免疫功能，维持肠道微生态［4］，而建立肠内营养通路是接受肠内营养的首要条件。对于接受气管插管机械辅助通气的患者，2～3周的肠内营养治疗，首选的营养通路是鼻胃管［5］。盲法鼻胃管置入术是目前建立管饲肠内营养通路的常用方法，但接受气管插管呼吸机辅助通气的患者多已给予镇静镇痛处理，由于无法配合，存在操作时间长、首次插管成功率低、黏膜出血等问题。可视喉镜辅助鼻胃管置入，可经口进入咽部，能够清晰显示喉咽部解剖结构［6］，有利于鼻胃管的置入。

本资料结果显示，观察组首次置管成功率高于对照组，操作时间短于对照组。应用可视喉镜在直视下完成鼻胃管的置入，提高了气管插管超重及肥胖人群的首次置管成功率，缩短操作时间，并为患者避免因多次操作而导致的咽喉部黏膜损伤，保障诊疗安全。