快速康复外科策略在普外科老年手术患者麻醉管理中的应用

赵翠梅，王赛甫）

（南京市栖霞区医院 麻醉科，江苏 南京 210000）

0 引言

快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用经循证医学证实的干预措施，通过加强多学科合作、进一步优化组合传统围术期处理方案以降低病死率、减少术后并发症和促进术后康复的一种干预手段。麻醉管理是ERAS 的重要内容，围术期应激水平则是影响术后并发症乃至术后恢复效果的主要原因[1]。研究证实实施ERAS 策略能减轻围术期应激反应，促进术后器官功能恢复，使患者机体在更短时间内恢复至术前状态[2]。目前ERAS 策略已广泛用于肝胆、胃肠和泌尿外科等多种手术领域，但其用于普外科老年结直肠手术患者的效果如何仍需进一步论证。本研究拟探讨ERAS 策略在普外科老年手术患者麻醉管理中的应用价值，为临床干预提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2020 年6 月在南京市栖霞区医院行结直肠手术的老年患者90 例。纳入标准：①年龄≥60 岁；②ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级；③无手术麻醉史、严重心脑血管疾病史、神经或精神疾病史。排除标准：①严重营养不良或合并重症感染者；②既往有手术麻醉史、严重心脑血管疾病史、神经或精神疾病史者；③拒绝参加试验者。以随机信封法分为干预组和对照组，各45 例，干预组男22 例，女23 例，年龄60～82 岁，平均（68.83±5.61）岁，简明智力状态量表（MMSE）评分（27.34±1.82）分，ASA 分级：Ⅰ级6 例，Ⅱ级29 例，Ⅲ级10 例。对照组男21 例，女24 例，年龄62～85 岁，平均（69.04±5.77）岁，MMSE评分（27.19±1.95）分，ASA 分级：Ⅰ级5 例，Ⅱ级31 例，Ⅲ级9 例。两组临床资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组实施常规麻醉管理，干预组在麻醉管理中引入ERAS 策略，措施如下：①麻醉方式：入室后建立静脉输液通道，局麻下经桡动脉穿刺置管，密切监测生命体征，有异常及时汇报主治医师。对照组仅行麻醉诱导，干预组则先行硬膜外穿刺置管，先使用4mL+2%利多卡因试验量，无误后则输注1%利多卡因与0.375%罗哌卡因，调控麻醉平面在T6～S4，后给予舒芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚、顺式阿曲库铵行全麻诱导。气管插管完成后置入探头检测鼻咽温度。术中经硬膜外腔适当追加1%利多卡因与0.375%罗哌卡因，吸入1%七氟醚，以丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵持续泵注，术中使心率、平均动脉压等维持在基础值±20%以内。②保温措施：对照组以同规格手术室被子遮盖保温，室内温度在22℃～25℃，湿度控制在50%左右。干预组均使用加温毯，加温毯温度设置38℃，5min 内完成消毒、铺单工作，术中输液预先加温至37℃左右。③镇痛处理：术后对照组应用静脉自控镇痛泵输注舒芬太尼与托烷司琼及生理盐水混合液镇痛，干预组经PCEA 输注罗哌卡因和舒芬太尼，均酌情应用氟比洛芬酯。

1.3 观察指标

①于入室时（T0）、麻醉后1h（T1）和手术结束时（T2）测定鼻咽温度。②于术前和术后1d测定CRP 水平。③统计两组住院时间。④统计术后两组POCD 发生情况。判定标准[4]：MMSE ＜21分并伴评分下降1 个标准差以上视为存在POCD。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件分析数据。计量资料以（）表示，组内开展方差分析，组间行t检验；计数资料以%表示，予χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时点鼻咽温度比较

麻醉后1h 和手术结束时干预组鼻咽温度处于较高水平且高于对照组（P ＜0.05），见表1。

表1 两组不同时点鼻咽温度比较（，℃）

表1 两组不同时点鼻咽温度比较（，℃）

2.2 两组CRP水平和住院时间比较

术后1d 两组CRP 水平较术前升高（P ＜0.05），干预组该指标水平均低于对照组（P ＜0.05），住院时间短于对照组（P ＜0.05），见表2。

表2 两组CRP水平和住院时间比较（）

表2 两组CRP水平和住院时间比较（）

2.3 两组术后POCD发生率比较

两组术后POCD 发生率呈下降趋势，干预组POCD 发生率低于对照组（P ＜0.05），见表3。

表3 两组术后POCD发生率比较[n（%）]

3 讨论

目前，ERAS 策略已在临床获得广泛应用，在麻醉管理方面坚持目标导向，倡导术中使用短效麻醉药，保持体温正常，并注重减轻手术应激反应[3]。既往研究证实对老年腹部肿瘤患者实施ERAS 策略管理能提高手术安全性，缩短术后康复进程，改善预后[4]。结合临床实践我们发现，将ERAS 策略应用于结直肠手术患者能提高降低手术风险，提高手术安全系数，对于促进患者术后康复，改善预后均有积极作用。

本研究发现干预组麻醉后1h 和手术结束时体温均高于对照组，表明实施ERAS 干预策略能将围术期体温控制在较高水平，这对于提高患者舒适度、确保手术顺利进行具有积极意义。手术所致应激反应会促使儿茶酚胺和交感-肾上腺髓质分泌增加，兴奋皮质系统，引起血糖波动，并通过激活单核巨噬细胞释放CRP、IL-6、TNF-α 等大量炎症介质。其中CRP 是一种主要由肝细胞合成的急性期反应蛋白，即使受轻微创伤其水平也会发生改变，通常术后4～12h 其水平增高，至24～72h 达峰值水平[5]。本研究发现术前两组CRP 水平并无明显差异，但术后3d 其CRP 水平均大幅升高，但干预组该指标水平明显低于对照组，住院时间短于对照组，提示引入ERAS 干预策略能明显减轻机体应激反应，降低应激信号传导，利于术后康复[6]，因而具有可行性。术后POCD 是老年麻醉手术患者术后常见并发症之一，患者主要有注意力、记忆力、语言表达能力和理解能力下降等表现，可在一定程度上影响患者生活质量，给术后恢复带来负面影响，因此如何防治POCD 是老年人群麻醉研究的重要问题。老年手术患者出现POCD 的机制目前仍未完全阐明，既往研究认为可能与手术所致应激反应、炎症因子（如IL-6、TNF-α 等）释放造成中枢炎症因子过表达有关。本研究发现干预组术后各时点POCD发生率均低于对照组，提示引入ERAS 干预策略能降低术后POCD 发生率，这可能与ERAS 相关措施能有效控制体温、减轻手术应激反应及炎症性中枢神经损伤等多种作用机制有关。

综上所述，在老年结直肠手术患者麻醉管理中引入ERAS 干预策略能有效控制体温，减轻手术应激反应，促进康复，降低POCD 发生率，值得推广。