护理专项管理对神经外科昏迷患者鼻饲反流误吸发生率的影响

李美婷 王媛媛

鼻饲是临床常见营养支持方式，临床观察发现[1]，神经外科昏迷患者由于意识不清、颅内压增高、躁动、长期卧床等原因，易发生鼻饲反流误吸、频繁呕吐，极易引起呛咳、窒息，甚至吸入性肺炎。王莞琪等[2-3]研究显示，常规护理模式实施下的神经外科昏迷患者鼻饲反流误吸发生率超过90%，且吸入性肺炎发生率高达26.67%。护理专项管理是通过构建活动小组、分析讨论问题、多方获取意见，从而达到改进护理质量的目的[4]。本研究在神经外科昏迷患者中应用护理专项管理，探究其对护理质量及鼻饲反流、误吸发生率的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取医院神经外科2017年8月—2019年8月收治的昏迷鼻饲患者90例为研究对象，纳入条件：经MRI、CT诊断为昏迷患者；格拉斯哥昏迷评分＜14分；确定行鼻饲营养支持；家属知晓研究详情。排除条件：生命体征不稳定；既往有吞咽功能障碍；伴有胃肠道疾病。按照性别、年龄、疾病分类组间匹配的原则分为对照组和观察组，每组45例。对照组中男32例，女13例；年龄18～57岁，平均32.5±4.8岁；疾病分类：脑干部损伤12例，脑组织挫裂伤13例，其他20例。观察组中男34例，女11例；年龄19～55岁，平均31.4±4.6岁；疾病分类：脑干部损伤15例，脑组织挫裂伤14例，其他16例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

对照组采用常规护理，包括病情指标、管路维护、体位调整、身体清洁按摩等。观察组采用护理专项管理，具体如下：

1.2.1 成立活动小组 神经外科护士长担任护理专项管理小组组长，负责组织开展临床护理工作，对临床护理实施评价，并组织开展临床护理规范化培训；组员为神经外科优秀护士，工作年限＞3年、护师职称以上、年度考核成绩良好，负责根据临床护理计划开展相关工作，并配合组长实施护理管理。护士长向各组员说明小组工作任务、目标，明确各岗位工作职责，详细介绍护理专项管理实施流程，并组织组员分析、评价小组圈能力，可知圈能力为84.32%[5]。

1.2.2 确立活动主题 研究基于头脑风暴法确立活动主题，各组员对神经外科昏迷患者临床护理实施回归性分析，评价基础护理、护理安全、诊疗操作等各方面内容，并结合现有研究推介活动主题，每名组员推介2个主题。组长组织组员围绕备选主题进行讨论，从主题创新性、可行性、相关性3方面出发进行评价，并通过举手表决确定最终活动主题，其中“改进护理质量，防控反流误吸”获得票数最多，共12票。

1.2.3 分析原因 ①临床护理总结法：组织组员对2015—2017年度医院神经外科昏迷患者鼻饲反流误吸发生情况实施分析，得到2015年、2016年及2017年鼻饲反流误吸发生率分别为53.23%、49.64%、48.45%，现况值取3年均值，即50.44%。护士长引导组员分析昏迷患者鼻饲反流误吸发生原因，从护理管理、临床护理、患者自身3方面入手明确反流误吸发生原因，得到其影响因素有胃管干预、体位不适、腹胀胃潴留、鼻饲方式、临床监护不足、防控意识薄弱[6-8]。②同类研究参照法：组员以“神经外科、昏迷患者、反流误吸”为关键词检索相关文献资料，共52篇，对文献内容实施分析，获取“反流误吸发生率”、“反流误吸发生原因”，得到反流误吸发生率均值为56.38%，发生原因有胃管型号选择不当、体位管理不足、鼻饲方式不当等[9]。

1.2.4 明确活动目标 目标值=现况值-现况值×改善重点×圈能力，本研究中现况值为50.44%、改善重点为90%，圈能力为84.32%，计算得到目标值为12.16%，即神经外科昏迷患者反流误吸发生率≤12.16%。

1.2.5 执行管理措施

1.2.5.1 临床护理CBL培训 护士长通过网络搜集相关案例视频，基于微信群推送视频，并督促护理人员观看，结合视频梳理昏迷患者临床护理流程及具体项目，包括体征指标监测、管路维护、诊疗操作、体位调整等，共2课时；护士长选取神经外科昏迷患者临床护理案例，结合临床资料实施分析，说明临床护理、反流误吸防控意义及防控措施，现场演示相关护理操作，如鼻饲管选取插入、管路维护、体位调整等，并指导护理人员练习；结合患者临床护理记录说明护理记录重难点，明确其所存在的问题，并督促护理人员以“神经外科昏迷患者鼻饲护理”为主题绘制思维导图总结培训内容，共3课时[10-11]。

1.2.5.2 构建护理监督体系 研究构建了“M-E-F”多维监督体系，M表示管理层监督，E表示护理人员自检，F表示家属监督。①M—管理层监督：管理层通过巡视、抽查对临床护理工作进行定期检查、随机抽检，及时指出问题，并督促护理人员改进，每周检查2次，每天随机抽检3名护士。②E—护理人员自检：每周召开1次临床护理总结会议，各护理人员就自身工作表现进行总结，明确临床护理问题，并结合管理层监督反馈情况实施自查，据此提出改进办法，由管理层督促实施。③F—家属监督：入院时向家属发放临床护理路径表，并向其说明使用方法，家属根据临床护理实况填表，如完成，则“√”，未完成，则“×”，并于备注栏说明相关情况，出院前1 d回收临床护理路径表，据此提出护理改进方案[12]。

1.2.5.3 鼻饲反流误吸防控 ①鼻饲速度、体位管理：加强对鼻饲患者体位的管理，如取仰卧位，抬高患者躯干与床面呈30°，保持头颈部微前倾，基于软枕垫高肩部，以防止反流、减少误吸；同时，严格管控鼻饲速度，初始输注速度为20 ml/h，鼻饲营养液温度为40 ℃左右，持续匀速泵入营养液，并根据患者表现逐渐增大泵入速度，每次增值＜5 ml/h，且每24 h更换1次营养袋管路，每4～6 h冲洗1次[13]。②鼻饲胃管选择管理：根据患者耐受性、舒适度选取鼻饲管，以管径小、弹性好、材质软为宜；鼻饲管插入患者胃部后适量增加管道长度，约15 cm左右，确保鼻饲管前段能抵达幽门处，以防止鼻饲液反流，并对鼻饲管进行加固[14]。③个体高危因素防控：护理人员根据患者情况明确潜在高危因素，并提出针对性干预措施。如胃潴留＞150 ml，则减慢营养液输注速度，或停止输注；如患者昏迷时间过长（＞48 h），则适量补充维生素，以增强体质；如患者伴有便秘症状，则实施腹部按摩，沿升结肠、横结肠、降结肠及乙状结肠方向实施反复推展、按揉，力度以按压处下陷1 cm为宜，直至出现胃肠道蠕动[15-17]。

1.3 评价指标

（1）护理质量：选用科室专用“临床护理质量评价量表”实施评价，所涉指标包括基础护理、护理安全、护理记录、诊疗操作、病情观察，指标分值为20分，总分100分，评分高低与护理质量呈正相关[18]。

（2）反流误吸发生率：统计护理干预后1周内发生鼻饲反流、误吸的患者例数，计算反流、误吸发生率，并实施比较。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理质量评分比较

观察组基础护理、护理安全、护理记录、诊疗操作、病情观察评分均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者鼻饲反流误吸发生率比较

观察组患者鼻饲反流、误吸发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组护理质量评分比较（分）

表2 两组患者鼻饲反流误吸发生率比较

3 讨论

鼻饲能为昏迷患者提供所需营养物质，确保营养需求得到满足。但因昏迷患者多伴有不同程度的颅内损伤，机体组织反应性、敏感性较差，胃肠道功能显著下降，故患者易发生反流、误吸，对病情恢复影响极大[19]。神经外科昏迷患者中应用护理专项管理，成立了护理专项管理小组，通过临床护理总结法、同类研究参照法明确了反流误吸发生原因，并提出了相应干预对策，临床效果满意。

观察组基础护理、护理安全、护理记录、诊疗操作、病情观察评分均高于对照组（P＜0.05），本研究基于临床护理总结法、同类研究参照法明确了神经外科昏迷患者临床护理问题，分析了问题形成原因，为临床护理改进提供了参照依据；科室护士长主导开展临床护理CBL培训，引导护理人员观看案例视频，以强化其对临床护理项目及流程的认知，并通过临床案例分析、护理操作演示详细介绍相关操作，能显著提升护理人员操作熟练度，纠正其在基础护理、诊疗操作及护理记录等方面存在的问题[20]；本研究构建了“M-E-F”多维监督体系，从护理管理层、护理执行层、患者家属层监督临床护理，并及时反馈监督信息，为开展护理工作提供了有效意见，促进护理质量改进[21]。观察组患者鼻饲反流、误吸发生率低于对照组（P＜0.05），本研究分析了护理现状，借助临床护理总结、同类研究参照明确了昏迷患者鼻饲反流、误吸原因，包括鼻饲体位、鼻饲管道、鼻饲方式及患者状况等，据此制定鼻饲管理对策，能显著增强护理干预针对性，强化防控效果；护理人员对患者鼻饲速度、体位实施管理，通过调整鼻饲体位、调控输注速度，能减少对消化道、鼻咽部的刺激，增强机体舒适度，有助于预防反流、误吸发生[22]；鼻饲管插入操作对消化道等部位的生理环境产生了一定影响，促进分泌物形成，患者恶心、呕吐反应加剧，易引起反流，而通过鼻饲胃管选择管理，能缓解鼻饲胃管刺激，减少反流发生；护理人员根据患者情况明确了潜在高危因素，据此提出针对性干预措施，包括控制输注速度、补充维生素、腹部按摩，能实现对高危因素的有效管控，减少反流、误吸事件。

综上所述，护理专项管理在神经外科昏迷患者中的应用，能改进护理质量，减少鼻饲反流、误吸发生率。