原发性肝癌患者心理弹性现状及影响因素分析

李芸芸 李丽 朱秀秀 黄帅 张兰凤

原发性肝癌（primary liver cancer , PLC）是临床常见的消化系统恶性肿瘤，其恶性程度高、复发率高、五年生存率不足10%[1]。罹患肝癌作为重大生活应激事件，不仅给患者带来疾病痛苦，同时还使其产生巨大精神压力[2]，焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪尤为突出，巨大的精神压力为患病后生活质量及患者心理护理带来诸多难题[3-4]。随着临床心理护理研究的深入，临床心理护理学者倡导转换视角[5]，护理人员应更多关注如何引导患者接受疾病、积极应对、提高恢复能力。心理弹性译自英文单词“Resilience”。美国心理学会[6]将其定义为个体面对逆境、创伤、悲剧、威胁或重大压力事件时能良好处理及适应的能力，也就是指个体在面对压力时表现出的较强内心不降反升的反弹能力。虽然目前研究者们对该名词的概念尚未明确统一，但对其主要表现及心理特征已形成的共识，即面对压力源、增加适应性、恢复正常行为表现和保持心理健康[7]。心理弹性受影响因素较多，本研究对377例PLC住院患者的心理弹性水平及其影响因素进行调查分析，为临床护理人员对患者实施积极心理干预提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年1—12月在上海某三甲专科医院肝外科住院的PLC患者。纳入条件：经病理诊断为原发性肝癌；意识清楚，具有基本语言理解及沟通能力；年龄大于18岁；自愿参与本研究；本人知晓所患疾病。排除条件：伴随心、脑、肾等其他重要脏器的严重疾患；伴有精神疾病史；复发性肝癌及肝外转移。

1.2 调查工具

1.2.1 患者的基本资料调查表 采用自行设计的PLC患者基本资料调查表，评估患者人口统计学特征，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、治疗方式、家庭人均月收入、医疗费用支付方式等。

1.2.2 心理弹性量表（CD-RISC） 该量表中文版由于肖楠[8]于2005年汉化，包含坚韧性、力量性和乐观性3个维度，共25个条目，其内部一致性Cronbach’s α系数为0.89，具有较好的效度。

1.2.3 简易应对方式问卷 该量表由解亚宁[9]于1998年编制，具有简捷、易使用的特点，包含积极应对和消极应对2个维度共20个条目，采用0～3级评分方法，其信度检验Cronbach’s α系数为0.90，重测信度0.89，具有较好的效度。

1.2.4 大五人格量表 该量表包括外倾性、宜人性、责任感、神经质、开放性5个维度共44个条目，均采用李克特氏5级评分，各维度得分越高说明该维度倾向性越强[10]。

1.2.5 自我效能感量表 由德国学者及同事编制的单维度量表，开始为20个条目，后经过修订改进为10个条目。我国学者王才康等[11]汉化，为单维度10个条目的李克特氏4级量表，其内部一致性Cronbach’s α为0.87，间隔10 d左右重测信度为0.83，折半系数为0.90，具有较好信度；10个条目和总量表分的相关性都大于0.60，有较好的内部一致性。

1.2.6 家庭关怀度指数量表（APGAR） 由美国学者于1978年编制，我国学者汉化使用后，主要用于评价研究对象的家庭功能满意度[12]。采用3级评分，每题0～2分，总分10分。得分≥7分属于高功能家庭，4～6分属于低功能家庭，0～3分为无效家庭。APGAR因量表条目少，使用简单、便捷，其内部一致性Cronbach’s α为0.728。

1.3 调查方法

本研究通过医院临床研究伦理委员会审批，征得医院主管部门批准后，研究人员进入肝外科病房。了解患者病情，明确研究对象。调查问卷由研究人员逐一发放，发放前与患者及家属沟通，讲解本研究的目的和意义。征得同意后，讲解问卷填写方法和要求，在患者充分理解及知情同意后填写问卷，由研究人员本人当场收回。本研究共发放问卷400份，回收问卷389份，剔除12份无效问卷，有效问卷共377份，问卷有效率为96.92%。

1.4 统计学处理

双人数据录入EpiDate3.1数据库，使用SPSS 19.0统计学软件处理数据。计量资料先进行正态性检验，服从正态分布的以“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验；多组间均数比较采用ANOVA；用Pearson或Spearman相关分析对患者心理弹性与应对方式、人格等进行相关性分析，用多元线性回归分析找出影响PLC患者心理弹性的主要因素。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料

377例患 者中，男323例，女54例 ；年 龄22～83岁，平均54.07±11.30岁；有宗教信仰49例，无宗教信仰328例；文化程度：文盲19例，小学69例，初中128例，高中/中专89例，大专及以上72例；婚姻状况：已婚360例，未婚7例，离异或分居10例。

2.2 PLC患者心理弹性现状

377例PLC患者心理弹性总分为57.66±18.02分，各因子均分最高为坚韧性因子29.50±9.83分，其次为力量性因子得分19.78±6.45分，最低的是乐观性因子得分8.37±3.19分。

2.3 PLC患者心理弹性的单因素分析

PLC患者心理弹性受职业、文化程度、家庭人均月收入、手术切除的影响（P＜0.05），有固定职业的患者心理弹性得分高，文化程度高的患者心理弹性得分高，家庭人均月收入高的患者心理弹性得分高，行手术治疗的患者心理弹性得分高，见表1。

表1 PLC患者心理弹性的单因素分析（分）

2.4 PLC患者心理弹性与应对方式、人格、自我效能及家庭关怀度的相关性

PLC患者心理弹性总分与积极应对、消极应对、人格外倾性、宜人性、责任感、开放性呈正相关（P＜0.05）；心理弹性总分与神经质呈负相关（P＜0.05）；患者心理弹性总分与自我效能、家庭关怀度呈正相关（P＜0.05），见表2。

表2 PLC患者心理弹性与应对方式、人格、自我效能及家庭关怀度的相关性分析（r）

2.5 PLC患者心理弹性影响因素的多元线性回归分析

依据单因素分析结果，将文化程度、职业、家庭人均月收入、手术切除、应对方式、大五人格、自我效能、家庭关怀度的各维度为自变量，PLC患者心理弹性评分作为因变量，进行多元线性回归分析，采用逐步进入法进入模型（进入模型的概率为0.05，移除模型的概率为0.10）。分析前用TOL与VIF进行变量间的多重共线性检验， TOL值为0.755～0.971，VIF值为1.030～1.325，故变量间不存在共线性。本研究结果显示，PLC患者的自我效能、积极应对、外倾性、家庭关怀度、责任感变量进入回归方程，是PLC患者心理弹性水平的影响因素（P＜0.05）。见表3。

表3 PLC患者心理弹性多元逐步回归分析

3 讨论

3.1 PLC患者心理弹性整体水平偏低

随着生物—心理—社会医学模式的发展，心理状态已成为评估患者总体健康状况的重要组成部分。心理弹性作为心理恢复的重要能力在压力应对、提高适应性、恢复正常行为表现方面发挥显著意义，是心理状态评估的重要内容。本研究结果显示，377例PLC患者的心理弹性得分为57.66±18.02分，总分及各维度得分均低于乳腺癌患者心理弹性得分[13]。这可能与原发性肝癌恶性程度高、预后较差、患者的心理压力大有关，这也提示临床护理人员，目前PLC患者心理弹性水平恢复尚有提升空间。

3.2 PLC患者心理弹性的影响因素分析

3.2.1 文化程度高的PLC患者心理弹性水平较高 本研究显示，不同文化程度的患者的心理弹性有差异，且患者心理弹性水平与文化水平程度呈正相关，其中大专及以上文化水平的PLC患者心理弹性得分最高。进一步组间比较发现，高中中专文化程度患者心理弹性水平得分高于初中、小学及文盲患者，但与大专及以上文化程度的患者心理弹性水平得分比较差异无统计学意义。究其原因可能是文化水平程度与患者成熟度有关，文化程度高的患者更倾向于采用成熟的、理智的方式处理疾病诊断、治疗中遇到的问题，且更能激发患者个人自我效能，从而积极有效地应对各种困难，利于心理弹性水平的恢复[14]。

3.2.2 家庭收入高的PLC患者心理弹性水平较高 对学龄期癌症儿童父母的心理弹性研究显示，家庭人均月收入高的父母心理弹性水平高[15]。这与本调查研究显示的家庭人均月收入与PLC患者心理弹性呈正相关的研究结果一致。究其原因可能是较高的收入可为癌症患者及其家庭提供更多治疗途径，提供尝试最新前沿治疗的机会，给患者的疾病治疗带来更多积极信息，从而提高患者应对能力，恢复心理弹性。

3.2.3 PLC行手术的患者心理弹性水平较高 本研究结果显示，不同治疗方式的PLC患者心理弹性评分比较差异有统计学意义。由于PLC患者的高复发率，手术仍是目前我国PLC的主要和首选治疗方式，患者在得知罹患肝癌后，首选的、以及最迫切想解决的治疗方式是手术，希望通过手术切除去除病灶。当疾病的发展或自身原因不能手术或者无法首选手术治疗时，可能会影响患者情绪及心理弹性水平的调整。

3.2.4 自我效能与PLC患者心理弹性呈正相关 本研究显示，PLC患者的心理弹性与其自我效能感呈正相关。自我效能越强的癌症患者越易建立积极的心理，提高疾病治疗的信心。钟碧珍等[16]对宫颈癌患者的研究表明，自我效能高的患者能有效应对疾病的不确定感、症状困扰及负性情绪，其心理弹性水平高，这与本研究结果一致。临床护理工作者可通过有效健康宣教等改变患者的认知，使其减少负面情绪，积极参与疾病的临床治疗决策，从而改进心理弹性水平。

3.2.5 应对方式与PLC患者心理弹性呈正相关 本研究显示应对方式是影响PLC患者心理弹性水平的重要变量，不仅患者心理弹性水平总得分受积极应对的影响，并且心理弹性各因子得分均受到患者应对方式的影响。由此可见，积极应对是患者心理弹性的重要促进因素，这与蔺巧莲[17]对中青年乳腺癌患者的研究结果一致。在本研究中消极应对与心理弹性水平也有相关性，究其原因可能由于积极应对与消极应对产生的行为结果是相对的，积极应对方式与消极应对方式随着时间推移存在变化趋势，且“接受现实”和“自己安慰自己”条目归为消极应对方式，实际却对缓解挫折打击有缓冲作用。临床护理工作者需观察PLC患者的情绪，判断其应对方式，帮助患者调整应对策略，及时处理消极情绪，积极进行心理调适，改善心理弹性。

3.2.6 人格特质对PLC患者心理弹性水平的影响方向不同 本研究显示，PLC患者心理弹性水平与其大五人格的外倾性、宜人性、责任感和开放性呈正相关，与其神经质呈负相关。人格特质维度中外倾性、责任感进入回归方程，其中外倾性表现为热情、主动、健谈且喜欢参与集体活动。外倾性得分高的患者更积极主动地寻求他人帮助和社会联系，在疾病治疗中更容易感受积极的情绪。责任感是反映能力、条理性、责任心的个人特质，该因子得分高的患者具有较高的治疗预期，并配合治疗努力实现目标，且自律、治疗依从性好，思想成熟，不冲动。宜人性和开放性表现为善解人意、乐观且有创造性的特质，在治疗中更愿意接受新事物，对新治疗方法愿意尝试。神经质作为人格特质中的唯一与患者心理弹性负相关的因子，该因子得分高的患者在治疗中行事冲动、情感脆弱，影响其心理弹性的恢复。临床护理人员应能初步识别患者人格特质，及时进行心理状态评估，尽早发现心理弹性水平较低的患者。

3.2.7家庭关怀度与PLC患者心理弹性呈正相关 本调查研究显示，PLC患者的心理弹性水平与家庭关怀度呈正相关，在多元逐步回归分析中，家庭关怀度进入回归方程，显示其为心理弹性水平的重要预测因子。唐颖等[18]对直肠癌患者的研究结果显示，患者的心理弹性水平受到其家庭关怀度的影响，这与本研究结果一致。家庭作为重要的社会组成部分对心理弹性水平的提高有积极作用，良好的家庭氛围，以及来自家族成员间的相互支持可以为PLC患者提供物质和精神帮助，从而对疾病的治疗效果有一定促进作用。临床护理工作者在工作中应对患者及其家人同时给予支持，帮助患者与家庭成员团结协助，共同度过治疗过程中的难关，克服痛苦，提高家庭功能和心理弹性水平。

4 小结

PLC住院患者心理弹性水平较低。无职业、文化程度低、家庭人均月收入低、非手术治疗的PLC患者心理弹性水平低。临床护理人员应加强该人群的心理状态评估，早期识别心理弹性水平低的患者，尽早进行临床心理干预，以促进患者心理健康，从而利于患者疾病恢复。患者心理弹性主要受自我效能、积极应对、家庭关怀度、人格外倾性和责任感的影响。临床护士应指导患者采用积极应对方式，激励患者的自我效能，鼓励家属给予患者足够的家庭关怀，共同促进患者心理弹性水平的提高。