宫颈癌患者同步放化疗期间下肢淋巴水肿发生的危险因素

殷慧香 刘玉灵 董小京

宫颈癌发病率在女性癌症中仅次于乳腺癌而居于第二位[1]，每年宫颈癌新发病例为13.52万例，且呈不断递增并年轻化趋势[2]。其发病诱因与病毒感染、营养不良、吸烟、分娩次数和性行为有关，患病后以阴道异常流血、异常排液、月经不调、便秘等为主要症状[3]。同步放化疗作为局部晚期宫颈癌患者标准治疗方案，可有效缓解临床症状，抑制癌症进展，但会使淋巴系统造成损伤，引发盆腔大小淋巴管变窄、毛细淋巴管闭塞、周围组织纤维化等不良现象，最终导致淋巴回流功能障碍，使淋巴液大量积聚在组织间隙中，造成下肢淋巴水肿[4-5]，是宫颈癌治疗中常见的远期并发症之一，严重影响患者的心理健康、生活质量及康复预后[6]。为此，本研究通过病例对照研究，分析宫颈癌患者下肢淋巴水肿的高危因素，为提出针对性护理预防措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年3月—2020年5月医院收治的110例宫颈癌患者为研究对象，其中发生下肢淋巴水肿37例为病例组，未发生下肢淋巴水肿73例为对照组。纳入条件：年龄≥18周岁；无其他既往病史；经临床诊断为宫颈癌；积极配合治疗；均为首次治疗；自愿参与本研究并签署知情同意书；具备正常的沟通能力。排除条件：精神障碍；长期药物滥用；癌症脑部转移；存在严重心脑血管疾病；癌症复发。病理类型：鳞癌48例，腺癌41例，腺鳞癌21例。

1.2 资料收集

包括患者年龄、家庭年收入、BMI、婚姻状况、放疗剂量、文化程度、肿瘤分期、每日站立时间、术后放化疗时间、医保情况、疾病认知程度、淋巴结清扫数目、合并感染、早期功能锻炼等。

1.3 下肢淋巴水肿评估

采用下肢淋巴水肿自感症状评估问卷（GCLQ）[7]评估下肢淋巴水肿情况，该问卷包含疼痛、感染、下肢水肿、沉重感、局部肿胀、麻木、肢体活动功能7个症状群、20个条目，各条目采用0～1分评分，0分代表不是，1分代表是，总得分≥4分则可确诊为下肢淋巴水肿。该问卷Cronbach’s α系数为0.94，具有良好的信效度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，单因素分析中，计数资料组间构成比较采用χ2检验；采用Logistic回归模型进行多因素分析。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫颈癌同步放化疗期间下肢淋巴水肿的单因素分析

病例组与对照组患者年龄、BMI、放疗剂量、术后放化疗时间、肿瘤分期、每日站立时间、淋巴结清扫数目、早期功能锻炼、合并感染比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 宫颈癌患者同步放化疗期间下肢淋巴水肿的多因素Logistic回归分析

将宫颈癌患者同步放化疗期间是否发生下肢淋巴水肿作为因变量，以单因素分析得出的具有统计学意义的相关因素作为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄、淋巴结清扫数目、早期功能锻炼、每日站立时间为宫颈癌患者同步放化疗期间发生下肢淋巴水肿的独立危险因素(P＜0.05)，见表2。

3 讨论

3.1 宫颈癌患者同步放化疗期间下肢淋巴水肿发生现状

淋巴水肿属于一种慢性、常见的、进行性疾病，主要是由组织间隙内蛋白瘀滞引起液体过度蓄积而诱发相关炎症反应，使脂肪组织增殖及纤维化，导致所累及身体部位出现皮肤肿胀并丧失灵活性[8]。下肢淋巴水肿为宫颈癌患者中发病率较高的远期并发症之一，在宫颈癌放化疗中发生率为5%～40.2%，一般发生于治疗后数周或数月[9]。发病初期以凹陷性水肿为主要特征[10]，随病情进展逐渐表现为患肢慢性刺痛、肢体麻木、沉重感、运动困难，最终不断加重组织纤维化和脂肪沉积使患肢变得粗大、表皮角化粗糙、关节功能障碍及活动能力降低等不良表现，还会增加淋巴管及周围组织炎症和蜂窝织炎的发生风险[10-11]。多数患者由于患肢的外形变化而导致自我感觉降低，病耻感严重，给患者造成较大的心理、生理负担，成为导致宫颈癌患者生活质量明显下降的主要影响因素[12]。

3.2 相关因素分析

（1）年龄：患者机体各器官功能随年龄的增长呈逐渐下降趋势，血管内皮结构发生衰退，淋巴管、静脉吻合网不断减少，淋巴引流代偿能力降低，淋巴管和淋巴结缺损后自主修复能力较弱，加上老年患者体能和免疫力较差，活动量与年轻患者相比明显更少，从而更易于导致淋巴回流障碍，出现下肢淋巴水肿[13]。

表1 宫颈癌患者同步放化疗期间下肢淋巴水肿的单因素分析

表2 宫颈癌患者同步放化疗期间下肢淋巴水肿的多因素Logistic回归分析

（2） 淋巴结清扫数目：淋巴结清扫的数目越多，对淋巴系统的损伤程度就越严重，导致淋巴引流功能降低，无法充分引流淋巴液，进而增加下肢淋巴回流障碍的风险。淋巴结清扫数目＞20个下肢淋巴水肿的发生率高达32.64%，而清扫数目＜20个的发生率15.8%[14]，术中应尽量控制对正常组织的损伤率，在行淋巴结清扫时应严格按照顺序系统清扫，采用流动水清洗，及时清除血液和黏液，使淋巴管损伤及阻塞程度降到最低。

（3） 功能锻炼与站立时间：长期卧床，关节僵硬和肌无力，血液流速减慢，淤滞在静脉内，长时间保持站立位会加重下肢淋巴系统负荷，不利于淋巴液的回流，继而增加淋巴水肿[15]。治疗期间应避免长时间站立或静卧，尽早开展规律性功能锻炼或定时更换体位，以促进淋巴系统功能的恢复。

3.3 预防护理对策

①健康信息宣教[16-17]：护理人员根据患者文化程度、家庭背景等，结合实际情况，播放视频影像资料，以发放健康手册或进行一对一交流、集体讲座的方式进行健康宣教，使患者了解宫颈癌的病因、发病率、当前病情程度、预后知识等。侧重向患者讲解放化疗的作用、重要性、不良反应、注意事项以及下肢淋巴水肿的表现、危害性等，患者对疾病有更深入的了解，告知患者各项预防措施的具体方法、注意事项，多站在患者的角度给予鼓励和支持，消除不良心理，增强其疾病自我识别与监测的主观积极性。② 淋巴手法引流[18]：指导患者取平卧位，保持身体放松，从下肢踝关节处直到大腿根部依次按摩腿部肌肉，随后采用静止旋转、环状推进、旋转挤压、环形排空的手法为患者行淋巴引流，操作时注意控制力度，手法要轻柔，以免对深筋膜产生压迫而引起淋巴管痉挛。按摩力度要有起伏期，每个部位按摩持续3 s，反复5～6次为1组，3组为1个循环。按摩根据淋巴结回流方向开展，自周围无淋巴水肿的区域至治疗患肢相关区域的淋巴结，遵循先健侧后患侧、先躯干后肢体、先远心端后近心端的顺序，以促进患侧淋巴液淋巴通路回流，达到减轻和消除患肢水肿的作用。③皮肤护理：保持衣物柔软、宽松，减少皮肤摩擦，保持皮肤清洁，避免皮肤出现咬伤、抓伤、割伤等相关损伤或感染现象。会阴部破损皮肤周围使用康乐保皮肤保护粉并覆盖水胶体敷料、绷带包扎，定时观察敷料浸湿情况，及时更换。密切观察、记录下肢皮肤颜色、皮肤瘙痒、出现皮疹、皮肤水肿程度、皮肤温度以及下肢肌肉是否出现深压疼痛等。④运动锻炼：下肢淋巴水肿患者应尽早开展功能锻炼，避免长时间站立或剧烈运动，首先协助和指导患者抬高患肢，早期可在床上开展髋关节、膝关节、踝关节、后跟滑行等被动活动和主动运动，以及主动下肢抬高训练、跖屈和背屈运动、足踝“环转”运动等。还可间歇性充气加压装置进行辅助治疗，配合腹式呼吸，穿戴如弹力袜、弹力绷带、梯度压力长袜、非弹性压缩紧身裤等，随病情缓解可循序渐进地开展快走、慢跑、爬楼梯、骑自行车等运动，以促使组织液回流，达到减轻患者患肢肿胀的效果。

综上所述，年龄、淋巴结清扫数目、早期功能锻炼、每日站立时间为宫颈癌患者同步放化疗期间发生下肢淋巴水肿的主要危险因素，护理人员应根据上述危险因素对患者进行全面评估及健康教育，提前制定针对性预防措施，尽可能降低其发生风险，促进疾病康复。