短时程脊髓电刺激治疗亚急性带状疱疹神经痛

孙承红 杨小龙 董庆鹏 李圣洪 游昶辉 周 倩 郑 婧 杨庆红 王云霞

（江汉大学附属湖北省第三人民医院疼痛科，武汉430033）

带状疱疹神经痛是由潜伏在背根神经节的水痘-带状疱疹病毒 (varicella zoster virus, VZV) 重新激活，在感觉神经的相应节段引起疱疹，导致感觉神经受损并伴严重的疼痛[1,2]。一般将带状疱疹相关性疼痛根据病程分为三个阶段：急性带状疱疹神经痛（自皮疹出现1 个月内）；亚急性带状疱疹神经痛（皮疹出现后的1～3 个月之间的时期）；带状疱疹后神经痛（自发疹开始疼痛持续3 个月以上）[3]。早期良好的镇痛是预防带状疱疹后神经痛的关键措施，临床上常在疾病的早期联合使用NSAIDs 类药物、抗神经病理性疼痛药物等进行镇痛治疗，多数病人可取得良好的疗效，但仍有部分病人疗效不佳或难以耐受药物的不良反应遗留带状疱疹后神经痛[4]。我科对部分药物治疗果效果不佳的亚急性带状疱疹神经痛病人行短时程脊髓电刺激(spinal cord stimulation, SCS) 电极置入治疗，取得了较好的效果。

方 法

1. 一般资料

本研究经过湖北省第三人民医院医学伦理委员会批准，选择2015 年1 月至2018 年10 月在我科住院的亚急性带状疱疹神经痛病人，入院完善常规检查，给予口服泰勒宁/曲马多或多瑞吉贴皮，并联合加巴喷丁/普瑞巴林药物镇痛治疗，调整镇痛药物治疗1 周，在常规药量（泰勒宁每日3 片，曲马多每日400 mg，多瑞吉4.2 mg/3 d，加巴喷丁每日1.8 g，普瑞巴林每日300 mg）治疗后大部分病人疼痛缓解，但仍有部分病人疼痛数字评分法 (numerical rating scale, NRS) 评分＞ 5 分或不能耐受药物的不良反应（头晕嗜睡、恶心呕吐、腹胀便秘等），最终选择行SCS 治疗病人共30 例，其中男12 例，女18 例，年龄56～78 岁，体重55～65 kg，病程35～100 天之间，疼痛程度NRS 评分5～9 分。

排除标准：①局部或全身感染；②血液检查凝血功能障碍；③胸腰椎MRI 检查提示椎管内病变；④严重心理精神疾患；⑤心脏起搏器植入者。

2. 操作方法

（1）手术准备：无菌手术包1 套；硬膜外腔置入系统由美敦力公司提供的八触点电极一套。

（2）手术操作流程（见图1～3）：①术前30 min静脉给予预防性抗菌药物；②病人俯卧于C 形臂治疗床上，胸腹部垫俯卧位垫，常规吸氧、心电监测、建立静脉通道；③术前给予镇静药物，手术区域消毒铺巾；④定位在L3-4或L2-3棘突旁开1.5～2 cm左右，皮肤进针点大致位于椎体水平，穿刺方向采用偏离中线大约45°的旁正中入路行硬膜外腔穿刺；⑤穿刺落空感证实穿刺针进入硬膜外腔，侧位透视确认穿刺针尖进入硬膜外腔，同时回吸无出血和脑脊液；⑥取出穿刺针芯，直视下通过Tuohy 穿刺针迅速向上置入脊髓电刺激电极线；⑦C 形臂X 线透视下电极线前端先正中向上置入，在靶点下位椎体位置将电极向患侧、向上置管放置到对应神经节段，进行术中测试，病人反馈出一种感觉覆盖到疼痛区域，抽出电极内导丝，分步退出穿刺针，再次测试，测试可完全覆盖疼痛区域后皮下三点固定缝合电极，所有脊髓电刺激电极置入在硬膜外后间隙对应神经节段，其中点在对应神经根，测试完好后无菌贴膜覆盖；⑧0 号触点的位置为最终电极置入位置；⑨安装好临时连接器，再次测试，病人耐受良好，术后护送回病房；⑩治疗期间指导病人使用刺激器，耐心解释相关注意事项等。

手术后注意事项：术后3 天每天换药，以后每2～3 天换药；实时根据病人疼痛变化，调整刺激频率、脉宽、强度，尽量保证刺激可以覆盖疼痛范围，强度可耐受。术前30 min 及术后48 h 常规使用抗生素治疗，防止感染；嘱病人下床活动幅度减少，避免弯腰、躯干过度屈伸及回旋等，防止出现电极移位；电极置入1 周左右，病人疼痛明显好转或消失，开始停止刺激，观察3～5 天病人疱疹区疼痛未复发拔除电极，其体内留置时间不超过2 周。

图1 穿刺正位图

图2 穿刺侧位图

图3 圆点表示进针点，箭头表示进针方向（演示图）

3.观察指标

（1）观察并记录病人一般资料、疱疹部位及疼痛节段统计、镇痛药物类别及治疗前后使用变化；疼痛程度评分采用NRS 评分法，0 分为无痛，10 分为难以忍受的疼痛；并对所有接受SCS 治疗病人进行随访，随访时间为术后30 天内的疗效。

（2）治疗前后生活质量观察：观察并记录病人治疗前后睡眠状况自评量表(self-rating scale of sleep, SRSS)及日常生活能力(activity of daily living,ADL)评定。SRSS 共10 项，每项分5 级评分(1～5)，评分越高提示睡眠问题越严重，最低10 分，最高50 分（最严重）；并同时观察病人治疗前后日常生活能力(ADL) 的评定，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制排便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等活动，总分100 分，分数越高，提示病人生活能力越好。

（3）治疗前后不良事件观察：观察并记录病人出现恶心呕吐、腹胀便秘、尿潴留等不良反应情况。其中3 天未解粪便、或粪便干结，排便费力等症状记为便秘；膀胱内有尿液但病人感小腹胀、不能自行排出记为尿潴留。

4.统计学分析

采用SPSS 16.0 统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(±SD)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料组间比较用X2，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.治疗前后镇痛药物使用情况及不同时间段NRS 评分的比较

治疗前病人年龄、体重、病程时间、疼痛位置等一般资料比较无统计学意义（见表1）；与治疗前比较，病人在行SCS 置入后的1 天、3 天、7 天、14 天、30 天药物使用明显减少，NRS 评分明显降低，仍有部分病人残留轻度疼痛，并继续使用少量镇痛药物，NRS 评分控制在3 分以内，明显优于治疗前（P＜ 0.05，见表2）。

2.治疗前后病人生活质量比较

与治疗前比较，病人在SCS 置入后的1 天、3 天、7 天、14 天、30 天SRSS 明显优于治疗前(P＜ 0.05)；但病人在行SCS 置入后其日常生活能力(ADL)评分并没有优于治疗前，考虑为置入SCS后，为避免局部潮湿，防止感染不能独立完成洗澡项目，需他人帮助；但拔除SCS 电极后病人都可独立完成该项目，治疗前后病人的ADL 与治疗前无差异（P＞ 0.05，见表3）。

3.病人治疗前后不同时间段药物不良反应的比较

与治疗前比较，病人在SCS 置入后的1 天、3 天、7 天、14 天、30 天时药物不良反应，如恶心呕吐、腹胀便秘、尿潴留、头晕嗜睡、呼吸抑制等不适明显减少，优于治疗前（P＜ 0.05，见表4）。

讨 论

带状疱疹神经痛的治疗以药物为主，多数病人经过治疗可以取得良好的效果[5,6]，但仍有部分病人疼痛控制不佳，需长时间、大剂量服用镇痛药物，从而增加了药物不良反应的发生，增加了药物相关风险；也有部分病人在早期因不能耐受药物不良反应，不规范服药甚至自行停药导致带状疱疹后神经痛的发生，降低了病人的生活质量。

本研究采取在相应节段硬膜外腔SCS 置入治疗亚急性带状疱疹神经痛药物治疗不佳的病人。SCS是一种神经调控技术，其镇痛理论是疼痛“闸门控制学说(Gate Control Theory)”，阻断疼痛信号由脊髓向大脑传递。该学说由 Melzak&Wall 于1965 年提出，认为一种可被激活但不传递疼痛信号的神经，即非伤害感受性纤维，可以干涉来自疼痛纤维(pain fibers)的信号，在疼痛的信号到达大脑前被电脉冲信号阻断，从而达到控制疼痛的目的。但也有研究显示SCS 能广泛抑制脊髓背角广动力范围神经元的过度兴奋、易化抑制性神经递质如GABA 的释放以及抑制兴奋性神经递质如谷氨酸和天冬氨酸等的释放[7]。在本研究中发现药物治疗是基础，大部分带状疱疹神经痛病人尽早行规范的药物治疗，疼痛可以得到明显缓解[8]；大部分亚急性期药物治疗不佳的病人给予SCS 治疗后，其生活质量得到明显改善[9]；韩健[10]、王蕊[11]等报道在临床中发现脊髓电刺激治疗带状疱疹后神经痛的疗效明显优于背根神经节脉冲射频治疗，与本研究结果一致；同时我们也观察到即使使用了SCS 治疗，并不是所有的病人可以在短时间内完全镇痛或停药，有极少数病人仍然需要继续药物治疗或行其他治疗，甚至进行长时程SCS 治疗。因此，是否要将治疗时间提前至带状疱疹神经痛的急性期？是否需要在治疗中调整SCS 刺激模式或置入节段等以提高治疗的满意率，还需收集更多的临床病例数据。

表1 治疗前病人一般资料 (n = 30,±SD)

表1 治疗前病人一般资料 (n = 30,±SD)

病例男/女年龄(y)体重(kg)病程时间(d)疼痛节段（例）T4-T6 T6-T8 T8-T10 T10-T12 L1-L3 L3-L5 12/18 65±9 60±5 67±32 4 6 4 6 5 5

表2 治疗前后镇痛药物使用情况及不同时间段NRS 评分比较 (n = 30,±SD)

表2 治疗前后镇痛药物使用情况及不同时间段NRS 评分比较 (n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比

治疗前 治疗后（天）1 3 7 14 30泰勒宁 3±1（粒）(n = 25) 1.5±1* 1.0±0.5* 0.5±0.5* 0.5±0.5* 0.5±0.5*曲马多 0.3±0.1 (g) (n = 10) 0.2±0.1* 0.1±0.05* 0.1±0.05* 0.05±0.05* 0.05±0.05*多瑞吉 4.2 mg（贴/3 天） (n = 15) 1 贴* 0 贴* 0 贴* 0 贴* 0 贴*加巴喷丁 1.2±0.6 (g) (n = 12) 0.9±0.6* 0.9±0.3* 0.3±0.3* 0.3±0.15* 0.2±0.1*普瑞巴林 0.2±0.1 (g) (n = 18) 0.15±0.075* 0.15±0.075* 0.075±0.075* 0.075±0.075* 0.075±0*NRS 评分 7.2±2.2 3.2±2.4* 2.5±1.2* 2.3±1.2* 1.1±0.8* 1.0±0.5*

表3 治疗前后睡眠状况(SRSS)及日常生活能力(ADL) 比较 (n = 30,±SD)

表3 治疗前后睡眠状况(SRSS)及日常生活能力(ADL) 比较 (n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比

治疗前 治疗后（天）1 3 7 14 30 SRSS 40.6±3.8 30.6±3.8* 20.8±4.2* 16.4±2.3* 12.8±2.1* 12.0±1.7*ADL 100 95±0 95±0 95±0 95±0 100

表4 治疗前后药物不良反应比较 (n, %)

通过本研究病例观察，对该类病人尽早宣教，及时行SCS 治疗，不仅能有效缓解亚急性带状疱疹神经痛病人的疼痛症状，减少相关药物使用，还可避免药物不良事件的发生，且明显改善病人生活质量，该方法值得临床推广。但本研究仅观察了病人近期疗效，且临床样本较少，缺乏与多种治疗方法的临床对比，病人远期疗效及不良反应是否有变化，还有待大样本研究的进一步观察。