急性杀虫双中毒一例抢救成功体会

施慧清 王继鉴 胡延生

关键词：杀虫双中毒;多学科会诊;血液净化方式;二巯丙磺酸钠注射液杀虫双中毒时有发生，但一起3人中毒致二死一危病例却十分罕见，应用MDT平台、血液净化方式、特效解毒剂等治疗，成功抢救一例危重患者，现将救治经验总结如下。

【中图分类号】R595 【文献标识码】D 【文章编号】1673-9026（2021）03-299-01

1.临床资料

患者，男，66岁。以“腹痛4小时伴呕吐1次，水泻1次”为主诉用“120”急送入消化内科病房，途中出现意识模糊，血压下降，四肢凉，皮肤呈花斑样改变，转送ICU，送达后呼吸停止，立即行纤支镜吸痰，气管插管，机械通气，三路输液扩容，升压药升压（去甲肾上腺素、多巴胺、多巴胺丁胺），当血压回升至90/60mmhg，血氧饱和度>90%，心率恢复60次/分，给予插胃管洗胃（抽出清色液体30ml），导泻（甘露醇），纠正酸中毒，糖皮质激素、制酸、生长抑素、保护重要脏器功能治疗。追问病史，家属代诉，当天共同进食及引用“茶水”者，一人死于家中，另一人出现抽搐于转送医院途中出现呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。入院后1.5h行血液灌注，因血液动力学不稳定，灌流后半小时改为CVVHDF模式下CRRT（血液透析滤过治疗），持续达48小时。于入院后71h、112h二次血浆置换术。每次输注新鲜冰冻血浆3000ml。入院第4h和入院第100h排洗肉水便200ml、250ml予以输注红细胞混悬液、生长抑素治疗。入院第100h患者体液经公安部毒理研究所毒理分析确认为沙蚕毒素，给予二巯丙磺酸钠0.25g，q6h，肌注5天。入院后第216h患者神志转清，呼吸平顺，生命体征平稳，停用呼吸机，转普通病房继续抗炎、保护重要器官、营养支持等对症治疗。住院期间，邀请省、市及本院多学科专家进行十余次会诊，根据会诊意见，及时调整治疗策略，为抢救成功赢得宝贵时间。入院第30天因肺部感染，低氧血症转入上级医院进行进一步诊治。在上级医院治疗10天后转回我院进行康复治疗，发病后第63天、发病后第96天、发病后第133天复查CT双肺炎症较前吸收。目前病情稳定，于入院后6个月出院，正在逐步康复中。

2.讨论

杀虫双为中等毒性农药，其化学结构和乙酰胆碱相似，致毒机制主要是竞争性地占据胆碱能神经递质的受体，阻断突触传导，小剂量以周围性神经肌肉阻滞为主，大剂量可直接作用于中枢神经，其中硫醇基团与受体的巯基形成二硫键，使体内很多具有重要功能的巯基酶受到损害[1]，从而进一步损害脑、心、肺等重要器官。嚴重者出现以呼吸心跳骤停，其发生机制可能是沙蚕类毒素作用于中枢神经系统引起脑血管通透性增加和弥漫性脑水肿，造成脑功能严重障碍和呼吸中枢麻痹所致[2]。

杀虫双口服吸收时间为10-15min，30min-1h可达到血药吸收的高峰，主要由肾脏排泄，24h可排泄70%-80%[3]。口服杀虫双中毒者应争取尽早洗胃，清除胃内残留的毒物，减少吸收入血。有报道称杀虫双致呼吸衰竭的发病高峰在60-80min[4]，因此对于杀虫双中毒的患者，要密切监测呼吸循环状态，发生呼吸、循环衰竭时及时建立有效的人工辅助呼吸，并维持血压稳定。本文3例在当地卫生室就诊已疑似中毒可能，未能行催吐、洗胃、导泻等清除毒物处置，错过绝佳救治时间，致二死一危悲剧发生。死于家中一例未能观察到临床表现，其余二例于中毒4小时许均出现典型的呼吸循环衰竭，一例抢救及时，迅速建立人工辅助呼吸，予以了高级生命支持，为后续各种治疗措施的开展提供了充足的时间，致抢救成功。

杀虫双进入人体后经酯解转化为沙蚕毒素（NXT）和二氢沙蚕毒素（DHNTX）。NXT为神经毒剂，其化学结构含有硫醇基团，可与神经肌肉接头处突触后膜上N-受体活性中心的巯基结合，抑制乙酰胆碱N受体，从而使乙酰胆碱与N受体的结合被阻断，影响了Na+、K+通道，使神经肌肉冲动传导阻滞，最终导致呼吸肌麻痹。但NXT同时兴奋M受体，故临床可出现一系列毒蕈碱样症状，产生类似急性有机磷中毒的表现，常易误诊为急性有机磷中毒而使用大剂量阿托品治疗，造成阿托品中毒。二巯丙磺酸钠（Na-DMPS）具有起效快、疗效佳、剂量小、疗程短、无明显不良反应及毒副作用等特点，治疗急性杀虫双中毒机理可能为Na-DMPS与NXT、DHNTX与N受体间形成的二硫键断裂，从而拮抗了NTX类化合物的神经肌肉阻遏作用，达到解毒的目的[5]。本文病例入院抢救时曾现双侧瞳孔缩小、易激惹、心率减慢等毒蕈碱样症状，多次应用小剂量阿托品（0.25mg-0.5mg静推），上述症状缓解。该例于中毒5天后毒理分析明确沙蚕毒素中毒，立即予以Na-DMPS q6h肌肉注射，连续5天，取得疗效，说明解毒效果显著。进一步证实NXT抑制乙酰胆碱N受体，同时兴奋M受体，在毒理未明确之前，建议可先行小剂量阿托品静推，避免大剂量阿托品造成中毒发生。

临床上可采用血液净化方式包括血液灌流、血液透析、血浆置换、连续性血液净化等，不仅可清除体内残余毒素，而且对清除炎症介质和细胞因子，控制全身炎症反应，治疗多器官功能衰竭，均有重要的作用。血液灌流主要将患者的血液引入装有固体吸附剂的灌流器中，进而清除部分外源性以及内源性的毒素，是一种净化血液的治疗手段，其吸附范围较广泛，对分子量大，脂溶性物质等结合率较高的有毒物质均可以应用[6]，使用血液灌流可以有效的从血液直接吸附有毒物质，因此对于多数毒物来说，血液灌流的效果均优于血液透析以及常规基础治疗。本例行血液灌流，因血液动力学不稳定，血液灌流速无法提高，且灌流器出现凝血及见白色脂肪样物，无法进行而改用CRRT，经48h CRRT后，病情未得到有效控制，改行血浆置换后，其血压趋于稳定，体温下降，心率减慢，意识障碍有一定程度减轻，双侧瞳孔恢复等大，提示血浆置换术可使体内毒物得到有效清除，其中毒症状得以有效控制，取得明显疗效。其作用机制可能与对存在血浆中的任何药（毒）物可清除，尤其是适用于与血浆蛋白结合率高用其他血液净化方法效果不佳的毒物清除。以上征象提示血浆置换后，使得体内毒物得到有效的清除，其中毒症状得到有效控制，说明血浆置换有明显效果。本例患者是在血液灌流及血液透析效果不佳、病情进行性恶化的情况下，实施血浆置换治疗，取得明显效果。

综上所述，对于杀虫双口服中毒，特别是重症中毒导致呼吸骤停及各脏器功能衰竭，应用综合性医院重症医学科抢救设备（呼吸机辅助呼吸，血液净化装置，有效解毒药），结合MDT平台，将多学科组的专业人员集中讨论，分析、研判存在的问题，提出最佳救治方案，并加以实施，是提高抢救成功率的重要手段，值得基层医院推广应用。

参考文献

[1]陈天浩，崔庆玉.血液净化抢救特重症杀虫双中毒1例附文献复习[J].中国急救医学，2007，27（9）：863-866.

[2]韦华章，傅帆，杀虫双中毒致呼吸停止21例抢救体会[J].基层医学论坛，2008，12（32）：961-962.

[3]王绪卿，陈君石，赵云峰.农药杀虫双的代谢毒理学研究[J].环境化学，1997，16（2）：159-162.

[4]蘭际?，张素涛.杀虫双中毒致急性呼吸衰竭临床分析[J].中国基层医药，2001，8（2）：120.

[5]徐显，杨素萍.二巯基丙磺酸钠救治急性杀虫双中毒83例[J].临床荟萃，1999，14（21）：997-998.

[6]刘丽茹，尹雪艳.血液灌流临床应用研究[J].医学综述，2012，13（23）：1811-1812.

作者简介：施慧清，1984年9月，女，汉族，福建三明，本科，中级经济师，医疗管理。

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