老年人偏颇体质在久坐行为与认知衰弱间的中介效应研究

崔光辉，李少杰，尹永田，陈莉军，刘馨谣，陈磊

本研究价值：

通过文献梳理发现，久坐行为可能与老年人认知衰弱有关，但其具体机制尚未明确。本研究首次从中医体质角度出发，初步证实了偏颇体质在二者的关联中存在中介效应，但同时也存在一定的局限性，一是久坐时间为主观报告，可能与真实情况存在一定偏倚；二是横断面调查无法说明三者间的因果关系，期待未来基于客观测量的纵向研究加以证实。

鉴于衰弱与认知功能间的密切联系，国际专家组提出了认知衰弱的概念，即在排除痴呆的情况下个体同时存在身体衰弱和认知功能下降的临床状态［1］。研究表明，久坐是老年人衰弱和认知功能障碍的共同危险因素，但能否将其推论为认知衰弱的预测变量尚未可知。此外梳理文献发现，以往学界主要从血液流变学、慢性炎性反应、神经和内分泌等生物学的某一角度探讨久坐对衰弱或认知功能的影响机制［1-2］，缺乏一定的整体意义。中医体质学说为研究久坐与认知衰弱的关联提供了新的理论来源。作为在个体生命过程中形成的关于形态结构、生理功能和心理状态多方面的相对稳定的综合特质［3］，中医体质遵循着生命过程论、环境制约论、禀赋遗传论、形神构成论等基本原理［4］，其中环境制约论强调个体中医体质的形成与变化受自身生活方式与所处外界环境的影响。史穆然［5］研究表明久坐与偏颇体质有关。此外，根据体病相关理论，中医体质类型与疾病的发生、发展和预后关系密切［6］。李典鹤等［7］、路莹［8］认为偏颇体质与认知功能障碍和衰弱有关。由此推断，偏颇体质可能在久坐与认知衰弱的关联中起中介作用，但目前尚未见文献报道。故本研究通过对济南市老年人进行横断面调查，系统分析久坐行为、偏颇体质与认知衰弱三者间的关联性，并进一步验证偏颇体质在其中的中介作用，为后期干预提供新的思路和借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用分层整群抽样法，于2019年12月以各区县经济发展水平为依据，将济南市10个区、2个县划分为4层，采用随机数字表法从每层抽取1个区县，每个区县随机抽取2个街道或乡镇，每个街道随机抽取2个社区或行政村，共计调查6个社区和10个自然村，对该社区或行政村中1 130例符合纳入标准的老年人进行调查。研究对象纳入标准：（1）年龄≥60岁，有居住地户口者；（2）无听力、认知功能或精神障碍者；（3）无重大疾病者。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自制，包括受试者的性别、年龄、婚姻状况、家庭经济水平、受教育程度以及所患慢性病数量，其中月平均收入＜2 500元为家庭经济水平较低，2 500～5 000元为家庭经济水平一般，＞5 000元为家庭经济水平较高。

1.2.2 久坐行为评估 采用国际体力活动问卷（International Physical Activity Questionnaire，IPAQ）短卷调查老年人近1周的久坐时间。该问卷前6个问题分别从高、中等强度体力活动和步行3个方面询问受试者体力活动的1周频率及每日累计时间，第7个问题询问个体的静坐情况［9］。本研究参照国内外相关文献［10-11］，以5 h/d为分界，设久坐时间≥5 h/d 为久坐行为，＜5 h/d 为非久坐行为。

1.2.3 中医体质类型测定 采用王琦教授编制的中医体质量表（Constitution in Chinese Medicine Questionnaire，CCMQ）评估老年人中医体质类型，该量表由平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质等9个亚量表、60个条目构成，各个亚量表的Cronbach's α系数为0.72～0.82；各亚量表条目得分相加为该体质类型的原始分数，然后再将其换算为转化分数，各亚量表的转化分数为0～100分［12］。若平和质转化分≥60分且其余8种体质转化分＜40分，则判定为“是”；若偏颇体质转化分≥40分，则判定为“是”。

1.2.4 认知衰弱评估 采用简易精神状态量表（Minimental State Examination，MMSE）评估老年人认知功能。该量表由FOLSTEIN等［13］编制，在中国人群中的评价者间一致性和间隔2～6 d 重测信度分别为0.97 和0.90［14］，包括时间和地点定向力、记忆力、注意力与计算力、回忆力、语言能力5部分，共计30个条目。每答对1题计1分，总分为30分。以初中及以上受教育程度MMSE≤27 分、小学文化程度MMSE≤24 分、文盲MMSE≤21 分为标准，判定受试者存在认知功能障碍［15］。

采用Tilburg衰弱量表评估老年人衰弱状况。该量表由GOBBENS等研发，奚兴等［16］翻译汉化，包括躯体衰弱、心理衰弱、社会衰弱3 个维度，共计15 个条目构成，Cronbach's α系数为0.686。每一条目均采用0、1计分法，总分范围为0～15分，≥5分为衰弱，分数越高表明个体衰弱症状越严重。

若研究对象同时存在认知功能障碍和衰弱症状，则将其判定为认知衰弱。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1软件建立数据库，实行双人双录入。采用SPSS 25.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示，采用χ2检验比较不同特征老年人认知衰弱患病率的差异；将中医体质类型转换为二分类变量后，参考相关文献［17-18］，采用KARLSON等［19］开发的基于效应尺度分解的KHB法分析偏颇体质在久坐行为与认知衰弱间的中介效应。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 不同人口学特征老年人认知衰弱患病率 本研究共发放问卷1 130份，回收有效问卷1 091份，有效回收率为96.55%。老年人年龄60～93岁，平均年龄（70.4±6.6）岁；有久坐行为358例（32.8%），无久坐行为733例（67.2%）；平和质448例（41.1%），偏颇体质643例（58.9%）；认知衰弱89例（8.2%），非认知衰弱1 002例（91.8%）。

不同性别、家庭经济水平老年人认知衰弱患病率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同年龄、婚姻状况、受教育程度、至少患1种慢性病情况、久坐行为、中医体质类型老年人认知衰弱患病率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 不同人口学特征老年人认知衰弱患病率比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of cognitive frailty prevalence in elderly people by demographic factors

2.2 老年人发生认知衰弱影响因素的多因素Logistic回归分析 以老年人是否发生认知衰弱（赋值：1=否，2=是）为因变量，年龄（赋值：1=80～93岁，2=70～79岁，3=60～69岁）、受教育程度（赋值：1=大学/大专，2=高中/中专，3=初中，4=小学及以下）、婚姻状况（赋值：1=未婚，2=离异/丧偶，3=已婚有配偶）、至少患1种慢性病（赋值：1=是，2=否）、久坐行为（赋值：1=是，2=否）和偏颇体质（赋值：1=是，2=否）为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、受教育程度、婚姻状况、至少患1种慢性病、久坐行为和中医体质类型是老年人发生认知衰弱的影响因素（P＜0.05，见表2）。

表2 老年人发生认知衰弱影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 The factors influencing cognitive frailty in elderly people included in the multivariate Logistic regression model

2.3 老年人偏颇体质在久坐行为与认知衰弱间的中介作用 采用逐步法进行中介作用分析，第一步检验久坐行为对老年人是否为偏颇体质的影响：以老年人偏颇体质为因变量（赋值：1=否，2=是），年龄、受教育程度、婚姻状况、至少患1种慢性病、久坐行为为自变量（赋值同2.2中自变量）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、受教育程度、婚姻状况、至少患1种慢性病、久坐行为是老年人中医体质类型的影响因素（P＜0.05，见表3）。

表3 老年人久坐行为对偏颇体质影响的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of the association of sedentary behavior on abnormal TCM-based constitution in elderly people

第二步采用基于效应尺度分解的KHB法检验久坐行为通过偏颇体质影响认知衰弱的中介效应，结果表明，老年人偏颇体质在久坐行为与认知衰弱间存在中介效应（Z=2.323，P＜0.05），中介效应占总效应的11.22%（见表4）。

表4 久坐行为对老年人认知衰弱影响的效应分解Table 4 Decomposition of the effect of sedentary behavior on cognitive frailty in elderly people

3 讨论

本研究结果显示，年龄、婚姻状况、至少患1种慢性病是老年人发生认知衰弱的影响因素，与以往研究［20］结果一致；但受教育程度越高认知衰弱患病率越高与以往研究［20］结果相悖，可能与本研究中MMSE采用的截断值有关。本研究结果还显示，久坐行为是老年人发生认知衰弱的影响因素，目前尚未见相关文献报道。通过文献梳理发现，以往学界仅关注久坐与认知功能或衰弱其中一者的关系，缺乏对久坐和认知衰弱的分析。但由于二者常合并出现且可能使得老年人发生痴呆甚至死亡等不良结局的风险显著增加［1］。因此，明确认知衰弱的预防和干预意义重大。本研究发现，作为衰弱与轻度认知功能损害共同的影响因素，久坐行为可以被推论为认知衰弱的预测变量。卢霞等［21］认为，久坐时间越长，C反应蛋白等炎性标志物水平越高，而这些物质在炎性衰老中扮演重要角色。此外，一项系统评价指出久坐时间过长与白质高强度体积（WMHV）增加、脑源性神经营养因子（BDNF）水平降低、内侧颞叶厚度变薄、脑血流量异常等变化有关，而这些变化可能是认知衰弱的部分病理过程［1，22］。郭雁飞等［23］认为久坐时间过长与个体肥胖、胰岛素抵抗、代谢综合征等临床问题有关，进而削弱个体的生理储备，损害个体的认知功能，最终导致认知衰弱的发生。

中介作用分析结果显示，偏颇体质在久坐行为与认知衰弱间存在中介效应，即久坐行为不仅直接影响认知衰弱，还可以通过偏颇体质起到间接作用。本研究观点首次从中医体质的角度阐释了久坐与认知衰弱关联间的具体机制。其一，久坐行为能够影响老年人的偏颇体质，与潘钰婷等［24］研究结果相一致，进一步证实了包括久坐在内的生活方式等后天因素在个体中医体质形成与变化的作用。具体结合历代医家学术观点来看，《素问·宣明五气论》中提到“久卧伤气，久坐伤肉”；明代医家赵献可的“肾间命门学说”认为，足动则一阳从下而生，命门居脏腑之下极，故足动可生肾间命门之火，长期久坐足不动则真阳虚衰［25］；《吕氏春秋》认为“流水不腐，户枢不蝼，动也。形气亦然，形不动则精不流，精不流则气郁”；李东垣所著《医学发明·诸胀腹大皆属于热》中提到“膏粱之人，或食已便卧，湿热之气不得宣化”［26］等，这些记载都在一定程度上说明久坐少动的生活方式会造成人体阴阳失调，气血失和，最终导致偏颇体质的形成。除此之外，现代医学研究发现在持续性静坐、少动一定时间后，机体则会释放“负面信号”，造成体内调节脂类和葡萄糖代谢的基因功能异常［27］，这在一定程度上可能与痰湿质等偏颇体质的生物学基础有关［28］。总之，久坐与老年人偏颇体质关系密切。再者，《素问·经脉别论》提到的“勇者气行则已，怯者则着而为病”以及《灵枢·论勇》篇的“卒然遇烈风暴雨，或病，或不病，或皆病”说明个人体质的差异是发病与否的重要条件［29］，当老年人出现偏颇体质时，意味着其对疾病的抵抗力和耐受力下降，因而发生认知衰弱的风险更高。近年来学界运用遗传学等现代科技与方法，从微观水平探索中医体质的特点，结果发现与平和质相比，偏颇体质在基因表达方面具有显著差异，这些上调或下调的基因位点涉及免疫应答、炎性反应、细胞凋亡和物质合成等各类信号转导通路［30］。此外，在血脂和激素等生理生化指标、脑电信号和认知加工速度方面，二者也存在不同［31］。由此可见，上述提到的偏颇体质的生物学基础在一定程度上参与了认知衰弱等诸多疾病的发病与进展。

综上所述，久坐行为不仅能够直接影响老年人认知衰弱的发生情况，还可能通过偏颇体质间接对其产生作用，这进一步丰富了体质可变和体病相关的理论内容。研究提示今后应进一步凸显“辨体、调体”和中医治未病在认知衰弱预防与干预中的地位。但本研究也存在一定的局限性，一是久坐时间为主观报告，可能与真实情况存在一定偏倚；二是横断面调查无法说明三者间的因果关系，期待未来基于客观测量的纵向研究加以证实。

作者贡献：崔光辉、李少杰、尹永田负责构思与研究设计，撰写论文；崔光辉、李少杰、陈莉军开展问卷调查；崔光辉、李少杰、刘馨谣、陈磊进行数据录入；崔光辉、李少杰负责数据处理，并分析解读结果；尹永田、陈莉军负责文章的质量控制与审核，监督管理。

本文无利益冲突。