家长对小学生家庭医生签约服务的需求及意愿研究

钟艳熙，王俊舟

小学生是我国非常重要并且特殊的群体，提高小学生的健康素质，促使小学生健康成长，是国家发展的大事，但目前学校卫生健康管理还有诸多不足，如人员不足、健康管理缺乏连续性、家校沟通不足、专业机构介入少等［1］。十三五以来，社区卫生服务功能逐渐完善，开展以全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。家庭医生签约服务是社区卫生服务的重要组成部分。研究表明，通过医疗机构派驻和学校购买健康管理服务模式受到试点所在地区的普遍欢迎和认可，值得借鉴［2］。自《全科医生执业方式和服务模式改革试点工作方案》（发改社会〔2012〕287号）及《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）文件发布以来，成都市武侯区积极开展家庭医生签约服务实践探索，先后开展了各类重点人群的个性化签约服务，签约服务率逐年上升。为实现家庭医生签约服务全覆盖，开展不同形式的家庭医生签约服务势在必行，而目前成都市尚缺乏针对小学生的家庭签约服务，本研究对武侯区小学的家长进行了抽样调查，探讨小学生家长对于小学生家庭医生签约服务的主要需求、签约意愿及其影响因素，以期为小学生家庭医生签约服务的开展和推行提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2019年9—12月分别在成都市武侯区一、二、三圈层随机抽取1所小学，对3所小学一至六年级所有符合条件的学生家长进行问卷调查，纳入标准：（1）了解学生的基本情况；（2）知情并同意参与该研究。排除标准：（1）有阅读困难或精神类疾病；（2）不能或不会使用手机。

1.2 研究方法 调查问卷由课题小组基于文献［3-6］、前期调研结果自行设计。问卷主要内容包括：（1）家庭基本信息，包括学生所在年级、就读学校、家庭平均年收入、家长成员最高文化程度和家长职业；（2）签约服务需求调查，包括小学生家庭医生签约服务的具体需求、签约服务的具体形式和内容等；（3）被调查的小学生家长的家庭医生签约服务的签约意愿，即如果近期开展小学生家庭医生签约服务，是否愿意为孩子签约家庭医生。采用线上电子问卷调查的形式，调查员经培训后入校对被调查家长进行知情同意和问卷填写说明。共发放问卷2 991份，排除无效问卷后，回收有效问卷2 988份，有效率为99.90%。

1.3 统计学方法 采用SAS 9.4进行统计分析，计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析探讨小学生家长签约家庭医生意愿的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 家庭基本情况 一到三年级学生家长占55.29%（1 652/2 988）；37.85%（1 131/2 988）就读于武侯区某A小学；家庭平均年收入主要为＞5万～10万元（34.87%，1 042/2 988），家庭成员中文化程度最高者多数为本科或专科（41.57%，1 242/2 988）；参与调查的家长的职业主要为个体经营者（21.12%，631/2 988，见表1）。

表1 不同家庭情况家长家庭医生签约服务意愿的比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of the signing intention with the family doctor among elementary students' families by basic personal characteristics

2.2 家长签约家庭医生服务的需求 544例（18.20%）家长签约家庭医生后最希望孩子可以享受健康教育服务，如艾滋病、肺结核等传染病知识健康教育及营养膳食健康指导；424例（14.19%）家长最希望孩子接受视力保健知识方面的健康教育服务；从小学生疾病诊疗需求角度，463例（15.50%）家长最希望家庭医生能联系口腔科专科资源；753例（25.20%）家长认为小学生签约家庭医生最大的优势是可及性好，家庭医生就在社区，能够方便联系进行健康咨询和就诊（见表2）。

表2 小学生家长签约家庭医生服务的需求Table 2 Demand of elementary students' families for family doctor service

2.3 不同家庭情况的小学生家长签约家庭医生服务意愿的比较 2 293例（76.74%）小学生家长有意愿为孩子签约家庭医生服务，不同的小学生所处年级、家庭平均年收入、家庭成员最高文化程度、家长职业、是否知道最近的社区卫生服务中心（站）的具体位置和是否听过或者接受过家庭医生签约服务的小学生家长的签约意愿比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.4 小学生家长家庭医生签约意愿影响因素的多因素Logistic回归分析 以小学生家长为小学生签约家庭医生的意愿为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量，进行多因素Logistic回归分析，赋值情况见表3。结果显示，影响小学生家长为孩子签订家庭医生服务的因素主要为小学生所处年级、家庭平均年收入、家庭成员最高文化程度、被调查家长职业及家长是否听过或者接受过家庭医生签约服务（P＜0.05，见表4）。

表3 变量赋值情况Table 3 Variables assignment

表4 小学生家长家庭医生签约服务意愿影响因素的多因素Logistic回归分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of parents' willingness of family doctors to sign service

3 讨论

3.1 小学生家长对小学生签约家庭医生服务的需求较高 本次调查结果显示，接近80%的小学生家长具有小学生签约家庭医生服务的需求，该需求主要体现在小学生的健康教育、预约诊疗和健康咨询3个方面（18.20%，16.80%，14.50%）。在健康教育内容方面需求的调查结果显示，家长对于小学生接受视力保健知识的宣传和健康教育的需求最高（14.19%），这不仅与本次需求调查中预约诊疗的主要科室眼科（13.30%）的结果相对应，同时与近期成都市青羊区关于儿童近视率调查的严峻结果相对应，3～18岁儿童青少年的近视率高达57.5%，并且从6岁开始近视患病率随着年龄的增大而升高，6～12岁儿童的近视率由22%逐年上升至81%［7］。“健康咨询服务”的需求高很大程度上从侧面反映了儿科医疗资源的紧缺，据统计，2016年中国儿科门急诊人次达5.0亿人次，儿科医师工作量是其他医师的2.4倍，平均1名儿科医生服务2 000名儿童［8］。根据“中国儿科资源现状白皮书”和“2019年中国卫生和计划生育统计年鉴”数据，中国儿科临床执业医生总数为9.7万人，儿科医生缺口超过20万［9］。这样的现状导致很多家长在带儿童就诊时，无法拥有足够的时间与儿科医生进行疾病的咨询和交流，也说明了家长对于健康咨询服务的高需求来源。而家长对于小学生“健康体检”的需求最低（9.50%），这与每年成都市根据下发的《四川省中小学生健康体检管理办法》开展全市中小学生的健康体检工作密切相关。

3.2 影响小学生家长签约家庭医生服务意愿的主要因素 根据本次研究结果，如果开展小学生家庭医生签约服务，则有76.74%的小学生家长愿意进行签约，而影响小学生家长为孩子签订家庭医生服务的因素主要为小学生所处年级、家庭平均年收入、家庭成员最高文化程度、被调查家长职业及是否听过或者接受过家庭医生签约服务。本文重点围绕经济收入、文化水平和家庭医生签约服务实践进行分析。

3.2.1 经济收入和文化水平是签约意愿的影响因素2019年戴璟等［10］在云南省开展了一项关于社区居民家庭医生签约意愿及影响因素的研究，发现经济发展所引起的差异对居民签约意愿有重要影响。在本研究中也有类似结论，即家庭的经济收入水平对家长是否有意愿签约小学生家庭医生签约服务具有影响力，而家庭年收入水平更高的家庭的签约意愿越大，并且签约意愿随年收入水平的增加而增大。同时家庭成员中文化水平最高者的学历越高，家庭的签约意愿也更大，签约意愿随文化水平的升高而增大。在我国的多项研究中发现，收入水平越高或文化水平越高的被调查者健康素养越高，而健康素养越高的居民获取和理解健康信息，并运用这些信息维护和促进自身健康的能力越高［11-14］。

3.2.2 听说或接受过家庭医生签约服务是签约意愿的影响因素 自2018年国家卫生健康委员会公布《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号），鼓励社会力量参与签约服务，并就家庭医生签约工作目标和内容做出具体安排后，成都市切实落实居民家庭医生签约的工作，家庭医生签约率达到40%，对家庭医生签约服务知晓率达到80%以上。在本研究中，听过或接受过家庭医生签约服务的家长较未听说过或未接受过的家长的签约意愿比例升高了约10%，根据既往工作的重点和开展情况，成都市主要的家庭医生签约对象为慢性病患者或老年患者，虽然已初见成效，但还需要进一步扩大签约对象范围。

3.3 开展小学生家庭医生签约服务，建立家、校、医三方联动可持续的学生健康促进机制 目前成都市的小学生健康管理工作主要以学校的卫生健康工作人员为主，而目前学校卫生健康管理有一定的局限性，一是人员配备不足，国家相关文件对中小学校的卫生人员配备做了明确规定和具体要求，但多年来我国中小学校卫生人员配备不足问题一直比较突出［4］，在一定程度上影响了学校卫生工作的顺利开展；二是学校卫生健康管理缺乏针对性和连续性［15］；三是学生家长参与不足，家校互动较少，学校未及时向家长反馈学生健康情况是阻碍中小学生卫生健康管理的一大问题［9］；四是专业机构介入不足。对于小学生卫生健康管理，除了需要学校体育教师、校医、家长等人员的参与外，还需要一些专业人员进行专业化管理，包括学生健康教育、疾病指导、健康系统管理等方面。专业机构人员的介入是提升管理质量和管理效果必不可少的重要部分。随着学生多样化健康问题的出现，专业力量的引入显得尤为重要，对于一些健康问题只有依靠专业化手段才能得到解决和处理［4］。

社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层医疗卫生机构为主体，全科医生为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。家庭医生签约服务是社区卫生服务的重要组成部分，家庭医生签约服务一般采取团队服务形式，主要由家庭医生、健康管理师、专科机构（综合医院、专科机构等）人员等组成，主要服务人群为儿童、慢性病患者、老年人等重点人群，为服务对象提供综合、连续、可及、协调的卫生健康管理服务。武侯区社区卫生服务体系健全，是国家基层卫生综合改革示范点、家庭医生签约服务模式转型重点联系点。武侯区现有社区卫生服务中心13家，社区卫生服务站18家，全科医生团队116支，贯彻“以人为中心的一体化主动健康管理（PCAC）”服务理念，为辖区居民提供以家庭医生签约服务为载体的主动健康管理服务。

本研究调查结果提示，在进行家庭医生签约服务的宣传时需要同时兼顾针对性和普及性，比如文化程度更低的居民需要更浅显易懂的语言或更容易接纳的方式，并且深入居民中进行宣传和健康教育，扩大宣传面。同时研究还发现，同意参与本次调查研究的家长多为低年级小学生的家长，四年级及以下的家长占75%左右，而六年级学生的家长仅占9%，该现象提示小学生家庭签约的重点可能需要根据所处年级进行调整，刚进入小学学生的家庭因适应问题可能对签约服务的关注度不足，而高年级学生的家长可能因面临孩子升学的压力，对于家庭医生签约的关注度和支持力度会降低，其次提示社区卫生服务机构在定制小学生家庭签约的健康服务内容和具体实施时，需要根据学生的年龄阶段和学习阶段因地制宜，既要保证充分开展各年龄段学生的重点项目的健康教育和管理，同时保证学生的学习时间不受到太大影响，获取家长的支持和配合，开展家长、校医及家庭医生三方配合的小学生家庭医生签约的健康管理模式。

本研究还存在一定的局限性，如研究范围仅限于成都市武侯区，抽样的小学数量不多；收集的家庭信息存在一定的缺失，例如填写问卷的家长的具体身份、是否已签约家庭医生或是否为慢性病患者等。未来可在本研究的指导下开展更深入的调查，为将来家庭医生签约服务提供更充分的建议。

综上所述，可积极探索实践开展小学生家庭医生签约服务，建立家、校、医三方联动可持续的学生健康促进机制，建立每位学生与家庭医生的固定契约式关系，由家庭医生向学生提供系统的进班级健康教育、健康体检、预约转诊、医疗应急保障、健康咨询等服务；学校为家庭医生开展群体及个体健康管理提供支持，家庭医生为学校提供专业技术支持，协助开展学校卫生工作，得到绝大多数学生家长的支持。社区卫生服务机构可积极与学校保持联系，建立长效机制，在学校和家长的配合下，进一步探索家庭医生签约服务的具体实施操作路径和可能性。

作者贡献：钟艳熙、王俊舟负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释、论文撰写与修订；钟艳熙负责英文修订、文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；王俊舟负责数据收集与整理、统计学处理。

本文无利益冲突。