家庭医生签约服务标化工作量测算及应用研究

李婕，朱先，曾志嵘，3*

家庭医生签约服务内容涉及医疗、预防保健、康复、中医药等，一方面在绩效考核时面临服务项目类别众多，单位不一致，机构间考核结果难以比较等问题［1］。另一方面，较之传统公共卫生、基本医疗服务，家庭医生签约服务转变了供给模式、供给内容，经费投入不断提高，以往的工作量测算结果无法弥补基层医疗卫生机构实施家庭医生签约服务项目的实际成本［2］，因此有必要立足实际情况，针对家庭医生签约服务探索以工作量为核心的绩效评价方法，并形成科学合理的财政补偿办法和绩效分配方案。以资源为基础的相对价值（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）评估法［3］，指以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，支付医师劳务费用的方法。该法将医护工作量归纳为服务持续的时间、脑力劳动、体力劳动、精神压力4个方面［4］，并以此作为付费基础。标化工作量是以此为核心的方法，国内基层卫生对于标化工作量法的应用最早见于上海市2015年颁布的《本市社区卫生服务中心基本项目标化工作量指导标准》，制定了三十余个主要项目的标化工作量［5］。随着家庭医生签约服务的推广，部分学者开始探讨标化工作量在家庭医生领域的应用可能，然而国内以往研究多为针对某一社区卫生服务中心进行具体的案例探讨，尚无针对某一个地区进行大规模的量化研究，并且没有建立相应的公式和模型，对于标化工作量法具体的应用研究较少，尤其较少考虑到家庭医生签约服务供给模式的特殊性。本研究采用标化工作量法，以广州市60家社区卫生服务中心2018年全年工作量为例进行测算，在此基础上构建统一的家庭医生签约服务工作量量化考核模型，并对其应用进行探讨，以期为卫生行政部门开展家庭医生签约服务绩效考核提供参考。

1 对象与方法

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 调查所使用的调查表是在参考美国RBRVS工作量调查表基础上［6］，结合家庭医生签约服务特点设计而成。研究首先界定了家庭医生签约服务的项目清单，依据《关于印发广州市家庭医生签约服务包及其收付费标准的指导意见》（穗卫（2017）18号）［7］和《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）［8］的服务内容和服务流程，在各机构实际开展服务的基础上，结合基层医疗卫生机构一线工作人员的意见，最终确定了基本公共卫生项目、家庭医生咨询与管理服务、家庭医生内涵与团队建设、中医服务、检验服务、检查服务6大类共152个子项目，同时在基本公共卫生项目内容中增加了“入户类”项目。共设计了13份公共卫生部分调查表，5份临床部分调查表，共设立4个基准项目：门诊为居民建立一份健康档案（含发放居民健康卡）、门诊为居民提供一次全科诊疗、为居民提供一次血常规检查五分类、为居民提供一次常规心电图检查，按照RBRVS应用惯例，以门诊为居民建立一份健康档案（含发放居民健康卡）为1个标准点数。RBRVS 能够将各项服务从时间、脑力劳动、体力劳动、精神压力、开业成本、医疗事故或纠纷责任成本等方面量化成同一尺度的“标准化工作量点数”，即RVUs［9］，结合服务量可计算出标准化工作总量，再结合服务费用总预算，算出RVUs的货币转换系数，该系数与每项服务 RVUs 的乘积即可推算出该项服务的医师劳务费用。RBRVS 为管理人员提供了一种有效调查、评估、调节医生劳动投入的方法。

问卷的5个维度中时间是通过被调查者回忆得到的客观数据，其余4个维度（综合工作量、体力消耗、技术难度、压力）则应用量值估计法。量值估计是衡量主观感觉和判断的一种方法，要求被调查者参照某一基准项目的资源投入，用比例尺度，即相对值来评估某待测项目的资源投入［6-7］，HSIAO等［6］证实了该方法对医生工作量估算是有效和可靠的。

调查表采取集中开会讲解填写方法和注意事项，由各有关抽样单位负责本单位被调查人员的组织、培训、数据填报、数据校核和上报工作的形式。本次调查收集到调查表1 080份，有效应答率均为100.00%。

1.2.2 客观观察、主观评估、半结构化访谈 采用目标抽样的方法确定2家机构作为筛选异常项目的调查机构，对家庭医生团队进行客观观察和主观评估。通过观测项目所需的医技护人数、工作时间、结合难度给出工作强度判断，并且记录观测人次数，按照客观观察点数=观察人数×观察时间×劳动强度，得到客观观察结果。同时要求操作人员判断并记录某一工作的负荷，将既得的RBRVS点数表分别给各个专线的临床医生进行复核，请其修正点数得到主观评估结果。由于即得点数值为0～15，数值较小，二次评估由于不同社区卫生服务中心实际情况差异易产生偏差，故以第一轮点数的上下50%浮动为正常阈值。

选取样本机构的负责人作为半结构化访谈对象，选取的标准为熟悉广州市家庭医生签约服务的开展情况的公共卫生或家庭医生签约服务负责人及家庭医生签约团队的一线医护工作者，能够较为快速有效地了解一线工作者对于本课题RBRVS初步调查结果的意见和建议，明确家庭医生签约服务新供给模式下，与传统公共卫生项目区别在何处，是否单纯局限于“上门”这一区别。如何选用合适的成本测算方法，在结果准确性和成本消耗之间做出平衡，针对新供给模式下的家庭医生签约服务的实际资源消耗进行衡量，尤其是对其管理类工作、协调类工作进行成本测算，体现出其与单纯性的基本医疗服务和基本公共卫生服务的区别，尚待进一步研究。每次访谈结束后及时完善个人基本资料，对被试者进行编码，将访谈录音逐字逐句转录并准确标注被访者非语言行文。采用质性研究中现象学的研究方法分析访谈材料，访谈结束后采用 Colaizzi 现象学资料七步法对访谈内容进行归类并做统计分析。

1.3 统计学方法 研究过程中利用SPSS 20.0统计软件录入数据，结合Excel 2018、SAS 9.2进行数据分析。将所得数据进行异常值处理、信效度检验，利用组内相关系数（ICC）和多元线性回归方程确定系数 R2（拟合优度）作为信度和效度指标。由于多重共线性的存在会使得回归系数的估计值极不稳定，使得本来非常重要的自变量无统计学意义而不能进入方程，如时间变量和技术变量有可能被剔除，严重时甚至使样本回归系数可大可小，可正可负，专业意义无法解释［10］。某些模型要求一些重要的解释变量必须被包括，而这些变量又存在多重共线性［11］。因此需要考虑使用一种既可以去掉自变量间的多重共线性，又能够保证4个变量均纳入回归方程中，岭回归分析是最适合的方法。岭回归是一种专门用于共线性数据分析的有偏估计方法，实际上是一种改良的最小二乘法，通过放弃部分精确度来寻求效果稍差但更符合实际的回归过程。建立岭估计下的岭回归方程，分析时间、体力消耗、技术难度、压力与综合工作量之间的函数关系，得出相应的偏回归系数，建立 RBRVS 点数计算公式，指导更多项目的 RBRVS 点数推导。

2 结果

2.1 建立广州市家庭医生签约服务项目清单，确定家庭医生签约服务标化工作量模型 本研究的目的是直接利用估算出的工作量相对值检验综合工作量的均数估算值是否由时间等4个维度的均数估算值推断出来的。HSIAO等［12］证实，利用乘法模型可以较好地评价这4个维度与医生综合工作量之间的关系，模型如下：W=A×tβ×Pτ×Sψ×Rδ（W代表综合工作量，A代表常数，t代表时间，P代表体力消耗，S代表技术难度，R代表压力）。各服务包样本平均值表示的确定系数R2为0.98～1.00，单个测量值表示的确定系数R2在0.86～0.96变动，证明本模型的综合工作量能够被时间、体力、技术难度、压力等维度解释。通过岭回归分析后得到的方程回归系数均有意义，根据此建立其他几个服务包的岭回归方程，并转换为乘法方程，结果见表1。时间的偏回归系数为 0.074～0.173，体力消耗的偏回归系数为0.267～0.508，技术难度的偏回归系数为0.140～0.318，压力的偏回归系数为0.124～0.346，方程中看到体力、技术、压力对综合工作量的影响较大，而时间对综合工作量的影响较小。除分析各自变量与因变量间的关系外，工作量函数关系式还可应用于新增项目工作量的预测和推导，即在已知时间、体力消耗、技术难度、压力等值的情况下，推导出综合工作量的值。

表1 模型函数关系式Table 1 Model function relation

2.2 测算广州市家庭医生签约服务项目标化工作量点数 根据问卷调查结果结合模型，分别计算广州市家庭医生签约服务各项服务的工作量量化考核点数值。例如，“一次家庭医生团队内部绩效考核”的点数值为5.1个标准点数值，表示一次家庭医生团队内部绩效考核相当于5.1人次门诊为居民建立一份健康档案（含发放居民健康卡）。因项目较多故在此每个类别仅展示部分项目的点数值（见表2）。

表2 家庭医生签约服务部分项目RBRVS点数表Table 2 RBRVS points table of some contracted family doctor services

2.3 针对家庭医生签约服务推行情况核定“入户类”项目工作量 在对客观观察主观评估和半结构化访谈的结果分析过程中，通过对访谈记录的回顾与分析第一轮RBRVS的结果基本可以反映现有的工作量，个别工作量数值偏低，最为典型的是家庭医生签约门诊服务。本课题组以门诊为居民建立一份健康档案（含发放居民健康卡）为基准项目1，经过统计处理认为家庭医生签约服务门诊为居民提供一次全科诊疗的点数为1.65。传统的未签约居民门诊时长为3～5 min，门诊过程较为简洁明了；但是签约居民的门诊时长根据最新文件要求不低于8 min，在实际过程中往往达到15 min甚至更多。在诊疗过程中要求医生具有更高的技术含量，对患者病情病程深入了解，要求医生知识全面，具有更大的工作难度。另外争议集中在入户项目的点数是否能反映实际工作量。在入户过程中，涉及联络预约、路途中的时间、回社区后的记录梳理工作等，RBRVS点数应该达到7～10。同时关于报表填写、应对上级检查等，这类数值也应当适当调高，相关工作往往是相关负责人利用假期时间加班，且耗时耗力。遇到年终总结或绩效考核时，工作量尤其大，应当予以体现。通过对60家抽样机构的填表人员二次电话询问分析数值异常原因得出：主要是因为单次入户项目的路途差异较大，分布集中程度不同，主观衡量平均值较为困难，给填表人造成了困扰；与此同时各社区卫生服务中心覆盖的面积和人口也存在差异。针对上述问题，本研究方便抽样20家机构进行半结构化访谈，调查单日内相同项目门诊与入户项目问诊时长的比值、辖区内平均来回时间等。由于“入户为居民建立一份健康档案（含发放居民健康卡）”项目前期集中统一进行，目前工作量较小，且较为分散，工作难度较低，故而不做调整，保留原点数2.0。最终将所有入户类项目，共6项做出统一的修正，调整为其门诊项目的5倍。这一调整体现了家庭医生签约服务这一新供给模式的独特性，将入户类的项目点数进行了核算，区别于以往针对基本公共卫生服务门诊项目的标化工作量测算。

2.4 以标化工作量点数为核心的财政补偿方式模拟在财政经费的补偿上，可以结合RBRVS点数表进行操作，鼓励机构多劳多得，有利于形成良好的竞争格局［13］。根据各服务项目点数及60家社区卫生服务中心各服务项目的工作量数据（2018年），分别计算抽样机构总点数值，并按照财政补偿标准计算相应的补偿金额（见表3）。根据《关于印发广州市家庭医生签约服务包及其收付费标准的指导意见》，2018年财政对家庭医生签约服务项目的补助标准为60元/人［10］，该笔财政预算如何在 60家机构进行分配，可参考上一年度的服务量与RBRVS点数的乘积得到的RBRVS总点数值进行核算。调研中收集到了2018 年度60家机构家庭医生签约服务项目的服务量，利用以下公式计算得到60家机构 RBRVS 总点数值为31 106 072.1点。即：（n=1，2，3……n，n为项目编号，M为服务量，R为 RBRVS点数） 。

表3 两种付费方式比较Table 3 Comparison of two payment methods

计算结果表明，如果按照60元/人的标准给每家机构予以补偿，60家抽样机构只有9家机构处于基本收支平衡状态，过半数的机构财政补偿金额超过其实际工作量。目前按“人头付费”的财政补偿模式会导致机构收支不平衡，而按点数进行补偿可以使得机构多劳多得，真正实现财政分配的公平合理。“按人头付费”的投入方式与实际工作量之间有差距的原因可能是以下3个方面：首先，不同基层社区卫生服务中心家庭医生签约服务开展程度和提供服务的能力不同；其次，不同机构覆盖范围的常住人口年龄结构不同，部分机构实际签约率低实际工作量小。

2.5 以标化工作量点数为核心的机构内部二次绩效分配模拟 基于标化工作量方法的社区卫生服务中心绩效考核体系需要均是综合考虑数量、质量和满意度多个维度的综合绩效考核机制［14］。做好工作量统计及工作效果评价是量化绩效考核标准的基础，体现考核的公平性与科学性［15］。参考补偿方案中计算得到的 RBRVS 单价，某家庭医生所得的绩效奖金即为该月度完成的医疗项RBRVS点数与单价的乘积。例如，某医生负责开展儿童保健服务包工作，主要完成了新生儿家庭访视20人次，协助高危儿童管理10例…… 该医生本月参与家庭医生签约服务的RBRVS值共800点，则该医生当月可获得绩效奖金约为5 064元。该绩效奖金的测算方法以工作量为导向，根据不同工作的技术、体力、压力程度的不同，拉开分配档次；收入直接来自自己所提供的诊疗项目和诊疗数量，充分体现多劳多得、优劳优酬。

3 讨论

近年来，在新医改的推动下，许多医疗机构逐步摆脱以往以经济效益为主导绩效管理模式，转向以工作量评价为基础的绩效分配模式。但是由于家庭医生签约服务在供给方式和内容上，都与传统的基本公共卫生服务有差异，所以对于社区卫生服务中心来说，如何评估家庭医生团队的工作量是一个现实问题，无论是项目界定，还是点数赋值普遍存在困难，因此尽快出台广州市家庭医生签约服务标化工作量点数清单提供参考十分必要。

3.1 标化工作量模型充分体现了家庭医生签约服务这一新供给方式的特点 本研究较早尝试利用点数法构建家庭医生签约服务量化考核模型，共建立了 152项常见家庭医生签约服务项目的点数值，涉及医疗、护理、医技和公共卫生服务等各个领域，明确了“入户类”项目的核算方法，为不同家庭医生签约服务项目工作量统计提供了参考标准，解决了各服务项目的工作量之间无统一换算标准难以比较的问题。

将本研究结果与国内外同类研究成果进行对比，检验 RBRVS 工作量测量结果的稳定性。通过查阅、翻译、项目比对等过程，从最新版Medicare RBRVS 2018［16］中选取基层医疗卫生服务机构可能开展项目的 RBRVS 工作量点数进行对比，共比较了25个项目，其中20项的工作量点数都在Medicare RBRVS 2018的数值范围内，其余点数差距较大主要是由于服务内涵不同导致。为进一步了解本研究可比的综合工作量点数表的有效性，选取了华南师范大学社区自评、中山大学匡莉教授广东基本公共卫生服务标化工作量研究、深圳基本公共卫生服务标化工作量研究与本研究点数内涵相近的项目进行对比。与同期研究结果对比，本研究点数有一定程度的相似，这是由于公共卫生服务项目与家庭医生签约服务项目交叉导致。但是供给模式的差别和工作环境的差异，点数与其他研究有一定差别是合理的，本调研过程中也明确了家庭医生签约服务的工作量与传统公共卫生服务工作量存在差别。本研究抽样60家卫生机构占广州市社区卫生服务中心的2/3，机构服务覆盖人群468万人，数据来源更有保障。创新性地运用了多种手段修正数据，相关点数得到了一线医护人员的肯定，可以较为客观准确地反映家庭医生的工作量。

3.2 标化工作量解决了家庭医生签约服务领域工作量测算的困境 广州市家庭医生签约服务实施多年来和国内大多数地区基层一样，对于人员的绩效管理包括工作量的测量等，监督考核措施不力和奖惩措施不力等问题不断突显，“干多干少一个样，干好干坏一个样”的平均主义分配模式没有得到根本的改善［17］。标化工作量在家庭医生签约服务领域的应用可以有效解决以上问题。首先，本研究结果为实现家庭医生签约服务工作量考核标化、信息化提供了技术支持，结合质量和效果方面的考核，有助于各级卫生行政部门实现对家庭医生团队及基层社区卫生服务中心的全面绩效考核。其次，本研究提出的家庭医生签约服务项目工作量量化考核点数值为机构内部人员绩效考核提供参考依据。

3.3 标化工作量工具应用建议

3.3.1 推进工作量点数测算工作的常态化和制度化 定期针对基层医疗卫生服务项目进行工作量点数调整、出现新项目时及时部署标化工作量测量，能够很好地为绩效管理方案提供科学依据，从而推动整个基层医疗卫生服务体系管理的精细化。

3.3.2 完善社区卫生信息系统，强化绩效考核信息化每月一次的考核消耗了大量的人力、物力，考核指标中主观指标多、客观指标少，考核后的信息反馈滞后，难以发挥绩效管理的时效性［18］。标化工作量法的实施则需要建立更为完善的数据管理平台，对多个信息系统之间的数据实现互联互通，加强数据信息的关联与匹配，这样可实现对医疗业务、耗材、患者的诊疗过程等相关个性化数据的提取和利用。

3.3.3 因地制宜建立标化工作量与成本管理、质量管理相结合的绩效管理体系 整个绩效管理方案的建立基于工作量点数表，由于各机构、各区县的实际情况存在差异，需因地制宜设计绩效考核方案，使其既能够体现个体的特性需求，又能够体现组织的发展目标。标化工作量法并不能评价全部的工作量，且只能体现家庭医生签约服务工作的“量”，而忽视了对“质”的控制评价，所以需要配合其他医疗质量控制工具联合应用。

3.4 本研究不足之处 由于条件限制，本研究针对每个专科（服务包）仅调查了广州市的60个社区卫生服务中心，引起了多重共线性，导致研究结果稳定性不高。当然 HSIAO 等［6］的研究中也谈到点数的获取仅通过全面调查是欠妥的，组织专家进行点数表的论证和校正过程十分重要。因此，本研究采取将得到的综合工作量点数表送交专家、一线医务人员、卫生主管部门讨论评议，以得到更为真实合理的结论，在一定程度上弥补了样本量的局限。标化工作量测量方法地域局限性明显，虽然能较为科学客观地体现医护人员的工作量，但是存在一定的局限性，即方法推广性虽高但是研究结果的推广性低。由于我国国情复杂，各地区卫生服务发展水平差异较大，故而医疗成本、医疗条件、医疗流程的差别都客观存在，这就使得在以广州地区为样本的研究结果不具备在其他地区，尤其是中西部医疗水平较落后的地区的推广条件。但是本研究可作为参考，各地需结合客观情况实际测量，才可得到适合本地区的RBRVS点数表。

作者贡献：李婕、朱先负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；李婕负责论文撰写；曾志嵘负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

DOI：10.1136/neurintsurg-2012-010636.