基于政策工具的我国城乡医院对口支援政策内容分析

付 航，姚冰洋，李 军，陈长英，蒋 帅，苗豫东

（1.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052；2.新乡医学院医学人文学院，河南 新乡 453003；3. 郑州大学公共卫生学院，河南 郑州 450001）

城乡医院对口支援是深化医药卫生体制改革的重要内容之一，是我国为解决区域医疗资源配置不均衡，体现公立医院公益性，提升基层医院服务能力和水平而做出的一项重要决策。城乡医院对口支援是我国整体对口支援政策体系的重要组成部分，同样也是在中国特色政治生态环境中萌芽、发展和不断完善的政策模式，是一项具有鲜明中国特色的资源横向转移与跨界合作治理机制[1]。当前我国关于城乡医院对口支援的研究多为工作经验总结和实践探讨[2,3]，内容重复度高，多以定性描述为主，有关政策分析的研究较为缺乏。此外，当前城乡医院对口支援存在管理与协调分散、供需不匹配、人才引进和培养培训机制难以建立等问题[4,5]，政策的顶层设计仍需进一步完善。因此，本研究从政策工具视角出发，对国家层面关于城乡医院对口支援政策文本进行分析，明确政策工具使用中的侧重点和存在问题，为今后完善和制定相关政策提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2009年颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出要“建立城市医院对口支援农村医疗卫生工作的制度”，可视为新医改时期推进城乡医院对口支援工作的起点。因此，本研究基于当前我国城乡医院对口支援工作的内容和形式，以“对口支援”“对口帮扶”“骨干医师”“巡回医疗”“援疆援藏”等为主题词，在中国知网和万方等中文数据库，以及国家卫健委和财政部等政府网站上检索了2009年1月至2020年10月国家层面发布的涉及城乡医院对口支援的意见、办法、通知、方案等形式的政策文件，排除未检索到全文的政策，最终共纳入政策文件51份（见表1）。

表1 纳入本研究的城乡医院对口支援政策

1.2 理论框架

政策工具类型的选择与实际研究领域的特性、政策工具自身的侧重点、研究领域与政策工具的契合度密切相关。目前，卫生健康领域政策研究多借鉴Rothwell和Zegveld的政策工具分类框架，即从供给型、需求型和环境型3个维度对政策文本进行提取分析[6,7]。而城乡医院对口支援政策与其它卫生政策相比，更加强调政策的权威性、强制性、目的性和实效性，为提高政策工具框架与研究主题的匹配程度，本研究借鉴McDonnell & Elmore和Schneider & Ingram关于政策工具的分类[8,9]，将城乡医院对口支援政策工具类型分为权威型、能力建设型、激励型和象征劝诫型。“权威型政策工具”主要是指政府利用其合法权力对目标受众下达强制性与规范性的命令和要求，如多项政策中提到的“严格执行城市医生在晋升主治医师或副主任医师职称前到农村累计服务1年”。“能力建设型政策工具”是指政府通过资金、人才和技术的投入提升受援医院和地区的医疗服务能力。“激励型政策工具”是指有助于调动、激发政策实施对象主观能动性的政策手段。“象征劝诫型工具”是指政府为改变医疗主体的偏好和行动而表现出的一种价值观念和导向。详见图1。

图1 城乡医院对口支援政策的基本政策工具分类框架

1.3 研究方法

首先，根据2013年下发的《关于印发深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015年）的通知》，将对口支援政策的发展历程划分为设计规划（2009-2012年）、深化落实（2013-2015年）、精准推进（2016-2020年）3个阶段，对不同阶段的政策进行梳理和总结；其次，按照本研究的理论框架，对政策文件中的内容进行编码和提取。以政策文件中的段落为政策分析单元，具体编码形式按照“政策编号-一/二…-（一）/（二）…-1/2…-（1）/（2）…”的形式，例如“4-1-2-0”是指政策编号为4的《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》中第1章第2条内容，具体结果见表2。若在一单元中存在不同子条目则分别计次。对政策文本进行编码和信息提取，针对观点不一致的条目，通过讨论后达成一致。编码结束后，录入Excel进行频数统计分析。最后，对城乡医院对口支援政策工具在不同发展阶段的结构进行分析。

2 结果

2.1 城乡医院对口支援政策发展历程

新医改以来，我国城乡医院对口支援政策发展经历了3个阶段。在设计规划阶段（2009-2012），基于前期实践设计制定对口支援相关制度，原国家卫生部、财政部、国家中医药管理局于2009年联合下发了《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》，实现了对口支援管理的制度化和规范化，同时这一阶段也对东、西部地区医院省际对口支援、县级医院骨干医师培训和国家医疗队巡回医疗进行了顶层设计；在深化落实阶段（2013-2015年），对口支援工作得到了进一步深化，原国家卫计委先后下发了《深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015年）》《关于进一步深化城乡医院对口支援工作的意见》和《城市三级医院对口支援县医院考核指标体系》等一系列文件，工作内容更加具体化，考核指标也更加量化；在精准推进阶段（2016-2020年），在脱贫攻坚的重要战略部署和健康扶贫有关要求下，对口支援工作将重点放在了帮扶贫困县县医院，先后制定《关于加强三级医院对口帮扶贫困县县级医院工作方案的通知》《关于进一步做好对口帮扶贫困县县级医院工作的通知》等政策文件，政策的针对性和指导性更加明显。

2.2 城乡医院对口支援政策工具内容分布

在4类政策工具中，权威型和能力建设型政策工具占比最高，分别达到45.62%和41.70%，远高于激励型政策工具（7.55%）和象征劝诫型政策工具（5.13%）。

在权威型政策工具中，强制规定（12.39%）占比最高，主要规定了城市医生在职称晋升中的下乡服务年限、对口支援关系的建立和调整，以及对未按要求开展对口支援工作的单位和个人的处罚措施等。基本要求（11.18%）主要涉及对口支援的总体要求和工作原则，也占有相当高的比例。督导考核（8.76%）、组织实施（6.34%）和规划目标（4.53%）也是权威型政策工具的重要组成部分。而关于对口支援信息报送和信息平台建设的信息管理条目（2.42%）占比最低。

在能力建设型政策工具中，技术支援、人才支持和人员培训分别占9.37%、8.76%和8.16%，管理指导（5.74%）占比相对较低，技术、人员和管理的支持共同构成了对口支援能力建设的主要内容。远程医疗（4.53%）和巡回医疗（3.63%）作为对口支援的两种特殊形式，占比相对较低。财政投入（1.51%）占比最低，体现了财政经费的保障情况。

表2 新医改以来城乡医院对口支援政策工具内容分布情况

在激励型政策工具中，补助关怀和政策倾斜分别占3.63%和3.32%，主要体现在对支援人员在工作和生活方面的补助关怀，以及在职称晋升、岗位聘用、提拔任用等方面的政策倾斜。涉及对支援人员的表彰奖励仅占0.60%。

在象征劝诫型政策工具中，各项子条目均占比较低，政府在提高认识（2.11%）、宣传引导（1.81%）、鼓励号召（0.91%）方面的手段均较少，对于对口支援工作的试点示范（0.30%）也较少涉及。

2.3 不同阶段城乡医院对口支援政策工具分布情况

从本研究划分的3个阶段来看，4种政策工具的分布发生了显著变化（见表3）。权威型和激励型政策工具的占比均呈下降趋势，权威型政策工具的占比由第一阶段的54.76%下降至第三阶段的36.05%，而能力建设型政策工具则由31.75%上升至53.49%，成为了当前最主要的政策工具。象征劝诫型政策工具的变化较为平稳，但在第三阶段的占比（5.81%）超过了激励型政策工具（4.65%）。

表3 不同阶段城乡医院对口支援政策工具分布 单位：%

3 讨论

3.1 城乡医院对口支援政策体系逐步完善

城乡医院对口支援作为新医改中的一项重要工作，在原有工作的基础上，经历了设计规划、深化落实和精准推进三个阶段，政策体系逐步得到完善。随着新医改的不断深入，对口支援的内容和形式也逐渐丰富，目前主要包括了：万名医师支援农村卫生工程（2005年）、东西部地区医院省际对口支援（2009年）、县级医院骨干医师培训（2010年）、国家医疗队巡回医疗（2011年）、医疗人才“组团式”援藏援疆工作（2015年）、三级医院对口帮扶贫困县县级医院工作（2016年）等。城乡医院对口支援工作逐步由临时性向制度性转变，随着信息化手段的应用，对口支援的工作效率和管理效能都得到大幅提高。城乡医院对口支援是我国政府在卫生健康领域的重要宏观调控手段，其政策体系的不断完善，促进了优质医疗资源的下沉，对分级诊疗制度建设产生了积极影响。

3.2 权威型和能力建设型政策工具过溢

权威型和能力建设型政策工具均占到四成以上，存在过溢现象。产生这种现象的原因主要包括3个方面，一是由对口支援的特征决定的，对口支援是我国在制度上的一项战略性长期安排，是一种政府主导的公共产品供给方式，不仅需要通过强制规定、基本要求、规划目标等手段推进，也需要通过开展日常管理和督导考核对支援双方的行为进行约束；二是城乡医院对口支援工作形式多样，政府在推进过程中强调各项对口支援工作之间的衔接，统筹安排和整体推进可以减少政策制定成本，提高政策的执行效率；三是城乡医院对口支援是以提高农村地区，尤其是县级公立医院服务能力为目标，以技术、人员和管理为主体的政策内容被反复提及。

3.3 激励型和象征劝诫型政策工具相对缺乏

激励型和象征劝诫型政策工具的使用比例较低，反映了政府在城乡医院对口支援激励机制的建立和社会氛围的营造方面投入不足。政策工具的选择不仅是理性的驱动，也具有很大政治倾向性。城乡医院对口支援的政府指令性特征导致决策者更加倾向选择风险小、见效快的权威型和能力建设型政策工具，而不愿意选择涉及调动积极性和设立价值导向的政策工具。在对支援医务工作者的激励方面，政策中多规定了“对工作成绩突出者，在职称晋升、岗位聘用、提拔任用、各项评优评先时优先考虑”“给予一定生活、交通补贴”等，缺乏具体细化的激励措施。在提高认识和宣传引导方面，一些支援医疗机构管理者对对口支援工作的重视程度不足，只是为了应付任务和开拓市场[10]，没有真正做到“深化认识，提高政治站位”。

3.4 发展过程中政策工具结构失衡问题突出

城乡医院对口支援政策的发展由最初管理办法和规划目标的制定，到工作方案和督导考核的落实，再到健康扶贫背景下的精准化推进，体现了对口支援在政策内容上的逐渐细化，以及在政策逻辑上的连贯性。权威型政策工具在这一发展过程中的占比不断降低，主要是由于“减政放权”理念下政府服务性职能的逐渐强化，导致政策运营机制在落实过程中无法依靠单一的权威型政策工具[11]。而能力建设型工具占比的提高，则是受到口支援内容逐渐丰富和各项工作持续开展的影响。虽然上述两种政策工具的占比出现变化，但城乡医院对口支援政策工具在各个时期的失衡状态都比较明显，激励型和象征劝诫型政策工具的占比始终较低，不利于对口支援工作模式由“输血”向“造血”转变，也导致了对口支援双方利益非均衡性问题产生，反过来又强化了外源式、单向性支援模式，不利于建立长效的对口支援工作机制。

4 政策建议

4.1 提高权威型政策工具使用效率，提升治理能力

城乡医院对口支援政策是在对口支援政策的基础上，结合医疗卫生系统实际制定的一项极具中国特色的政策，体现了我国社会主义制度的政治优势。权威型政策工具的使用符合对口支援的特征，但随着政府治理能力的提升，权威性的行政手段在使用上应更加关注工作效率的提升，将重点放在规划、评估和监管上来。2020年是“十三五”的收官之年，卫生健康行政部门应开展对口支援的政策评估工作，对各项对口支援工作进行系统梳理和整合，并制定新一轮的政策目标。此外，应进一步完善“城乡医院对口支援信息管理系统”和“三级医院对口帮扶贫困县县医院工作信息管理系统”，着力提高对口支援的信息化管理水平，以量化指标为核心加大监管考核力度，提高管理的精细化程度。

4.2 适当降低能力建设型政策工具比例

在能力建设型政策工具中，关于技术支援、人才支持、人才培养和管理指导等内容的重复度较高，应以受援医院的需求为导向，适当降低相关政策工具的使用比例，开展精准帮扶。卫生健康行政部门应充分考虑支援双方的实际情况，选派技术对口的专业人员参与支援工作，真正把适宜技术下沉基层[4]，同时要求支援医院构建科学精细的人才培养机制，针对多样化、个体化需求，开展多种渠道、多形式人才培养方式[12]。在落实精准帮扶的过程中，要充分发挥远程医疗的积极作用，着力拓展远程医疗服务内涵，丰富服务内容，以技术手段缓解对口支援双方的供需不匹配问题。此外，政府加大财政投入，建立专项资金，构建多元化资金筹措平台也是保障精准帮扶的必要条件。

4.3 加大激励型和象征劝诫型政策工具使用力度，建立长效机制

城乡医院对口支援是一项长期性的制度安排，打造系统的政策运营机制并搭配合理的政策工具，才能实现对口支援工作运行的长效性。在激励型政策工具的使用上，卫生健康行政部门应丰富和细化激励政策，合理制定支援医务人员的补助标准和保障措施，规定其职称晋升和提拔任命的具体条件，采取多种形式的奖励和嘉奖，认同支援人员辛劳付出的价值，充分调动医务人员参加对口支援的积极性[13,14]。象征劝诫型政策工具能够促进舆论宣传，提高公众对城乡医院对口支援的知晓度和参与度，从而减少政策执行的阻力。政府应通过强化宣传引导，加大对城乡医院对口支援典型做法的推广，扩大其政策影响力，提高医务人员和医院管理者对城乡医院对口支援工作重要性的认知，与激励型政策工具结合，鼓励和引导医疗人才下沉，不断增强受援医院的“造血”功能，形成长效工作机制[15]。