交互分析沟通模式下中医医患会话类型分析及其优化路径

陈嘉文，马利军，罗美丽，王钰茵，刘晓静，范 春

（1.广州中医药大学公共卫生与管理学院，广东 广州 510006；2.华南师范大学心理学院，广东 广州 510631；3.广州中医药大学团委，广东 广州 510006）

传统医患关系中，医生往往处于主导地位，患者处于被动地位。随着网络信息时代的到来，患者从各种渠道获取医疗信息，对医生的权威发起挑战，对其诊断产生质疑，医患之间的信任感下降。中医医患会话是指进行医疗活动时，中医医生与患者及其家属之间所产生的口头会话[1]。在中医诊断方法“望闻问切”中，问诊是确诊的重要环节，中医医生常常在医疗活动中扮演主导性、关键性的角色，患者相对是处于被动和顺从的一方。医生的会话用语会对患者的生理活动和情绪变化产生影响，向患者传递不同的语言刺激会影响疾病的发展与转归。但是，中医医学语言难以直观会意，沟通不畅容易导致医疗纠纷，因此，开展中医医患会话的研究非常有必要。

医患会话的内隐性表现在3个方面，一是双方对疾病的了解和态度，二是作为主导者的医生对医患交流的态度，三是双方对各自角色的认知。调查中如果直接询问医患双方关于医患沟通的问题，可能会隐瞒真实的想法，导致结果失真。因此，通过分析中医会话语料，创建会话情境，了解医患双方对会话类型的偏好，探究医患双方的心理世界，对构建和谐的中医医患会话具有重要作用。

人际沟通领域中的交互分析沟通(PAC)理论深入分析了交谈双方的自我心理状态，将交谈者分为父母自我(Parent)、成人自我(Adult)和儿童自我(Child)3种状态。同时，该理论将人际沟通分为互补沟通和交错沟通2种类型。在互补沟通中，双方话语指向平行，交流顺利进行，是和谐的沟通类型；在交错沟通中，话语指向发生交叉，则沟通失败[2]。本研究将采用交互分析沟通理论，对中医语料进行分类，探讨中医医患会话的性质和中医医患双方对会话模式的偏好，发掘优化路径。

优化医患会话需从医患双方主体入手。医患双方的教育背景和生活环境各有差别，主诉和诊断也不尽相同，因此，本研究将探讨医患双方主体存在的变量(如性别、受教育程度、专业背景)对会话的影响。共情是个体在人际交往中觉察和体验他人情绪的倾向[3]，是医生处理医患关系的重要服务理念和心理特征，共情能力高的医生可给予患者会话的互补回应，提高会话有效性，而低共情者不能理解患者的心理状态，容易导致沟通不畅。因此，医患会话的有效性受到共情能力的影响。同时，诊疗活动的良好开展还要求患者具备较高的依从性，患者抱疾求医，在医患会话中多为被动、顺从一方，因此患者的依赖型人格势必对其会话的使用产生一定的影响。由于医患双方的存在属性无法改变，患者的依赖型人格难以干预，因此提高中医医生的共情能力是优化会话的关键。

中医学生是中医医疗队伍的储备力量，考察中医学专业学生和具有中医就医经历的非医学专业学生对医患会话的选择，探讨其共情水平、患者依赖性对医患会话的影响，可为完善中医人才培养计划、建立良好的医患关系提供参考依据。

1 中医医患会话类型的交流性质研究

1.1 对象与方法

1.1.1 对象

选取广州中医药大学中医学专业学生102人、非医学专业学生209人为研究对象。

1.1.2 方法

在知网数据库和《临床接诊与医患沟通技能实训》[4]中选取中医会话语料，3位心理老师基于交互分析沟通理论对语料进行分类，得到7种中医医患会话类型：①双方都处于Parent状态发出话语刺激，且希望对方以Parent状态回应的PP-PP型；②双方都处于Adult，且希望对方也是Adult的AA-AA型；③一方以Parent的状态指向Adult，另一方以Adult的状态指向Parent回应的PA-AP型；④一方以Parent的状态指向Chlid，另一方以Chlid的状态指向Parent回应的PC-CP型；⑤一方以Adult的状态指向Adult，另一方以Chlid状态指向Parent的AA-CP型；⑥一方以Adult的状态指向Adult，另一方以Chlid状态指向Adult回应的AA-CA型；⑦一方以Parent的状态指向Adult，另一方以Adult的状态指向Chlid回应的PA-AC型。编制《中医医患会话评价问卷》，从舒适度、和谐度、亲和感、共情度、信任度、受尊重度6个维度对会话交流性质进行1～5评分。

1.2 结果

1.2.1 基本情况

共发出问卷311份，有效问卷311份，有效率为100%。其中，男生108人，女生203人；大一、大二、大三、大四学生和研究生的比例分别为20.90%、17.36%、49.20%、10.93%和1.61%；中医学专业和非医学专业的占比分别为32.8%和67.2%。

1.2.2 中医医患会话交流性质的相关分析

由表1可知，中医医患会话交流性质中的舒适度、和谐度、亲和度、共情度、信任度和受尊重度两两正相关，且相关性较强，说明各维度间相似性较高。因此，研究将采用各维度总分作为各会话类型的比较标准。此外，对各维度性质及总评分作信度检验，发现各维度的内部一致性系数低于0.7，总评分的内部一致性系数为0.75，说明采用总评分作为评价的指标具有良好的可靠性和内部一致性。

表1 中医医患会话交流性质的相关分析(n=311)

1.2.3 中医医患会话交流性质的描述及比较

由表2可知，7类会话类型在总评分上差异有 统 计 学 意 义，F(6,1860)=388.68，P＜ 0.001，η2=0.56。事后比较发现，除PP-PP与PA-AP的差异无统计学意义外，其他类型间差异均有统计学意义。其中PP-PP评分最低，PC-CP评分最高，AA-AA评分第二，PA-AC评分第三，AA-CA评分高于AA-CP及PA-AP，说明在中医医患会话情境中，PC-CP型会话方式最佳，AA-AA次之，PP-PP最不理想。

表2 七类会话类型数据的描述性统计( )

表2 七类会话类型数据的描述性统计( )

项目 PP-PP AA-AA PA-AP PC-CP AA-CP AA-CA PA-AC总分 / 分 11.59±4.6321.01±4.4211.82±5.0123.28±4.7613.83±4.8716.30±4.8518.96±4.99 F 388.68***事后比较P＜0.05 PC-CP＞AA-AA＞PA-AC＞AA-CA＞AA-CP＞PP-PP，AA-CP＞PA-AP

1.2.4 主体存在变量对中医医患会话评价的影响

本研究探讨大学生的主体存在变量对医患会话评价的影响机制，对数据进行2(性别：男、女) ×2(专业：中医学、非医学)×2(年级：本科生、研究生)多元方差分析，结果见表3。

性别在AA-CP上的差异有统计学意义，其中男生(2.83)较女生(2.66)对AA-CP的评分高；年级在PC-CP上的差异有统计学意义，经事后检验，本科生（大一4.14，大二3.73，大三3.82，大四3.98）对PC-CP评分高于研究生(3.27)；专业类型在AA-AA上的差异有统计学意义，非医学生(3.58)对AA-AA的评分高于中医学生(3.34)，见表3。

性别与专业交互作用差异有统计学意义，F(3,307)=4.42，P＜ 0.05，η2=0.014。 简 单 效应检验发现，不同专业的男生对AA-AA评分差异有统计学意义，F(1,106)=10.24，P＜0.01，非医学专业男生的评分高于中医学专业男生。不同性别的中医学生对AA-AA评分的差异有统计学意义，F(1,100)=4.81，P＜0.05，女生对AA-AA的评分更高。

2 医患双方的人格特质对中医医患会话的评价影响

2.1 对象与方法

2.1.1 对象

从广州中医药大学选取未参与7种类型对话评价的中医学专业学生213人（男76人，女137人）和非医学专业学生261人（男101人，女160人）。

2.1.2 方法

采用中文版杰弗逊共情量表(医学生版)(Jefferson Scale of Physician Empathy-Student Version, JSPE-S)[5]评定医学专业学生的共情能力，共20个条目。其内部一致性系数为0.86，本研究为0.85。选用杜江红等人修订的中文版成人依恋量表(Adult Attachment Scale, AAS)[6]评定非医专业学生的依赖倾向，共13个条目，内部一致性a系数为0.80，本研究为0.73。首先，中医学生填写《杰弗逊共情量表(医学生版)》，非医学生填写《成人依恋量表》，随后二者均填写《中医医患会话评价问卷》。

2.2 结果

2.2.1 医患双方量表得分的描述与比较

将陈向凡和杨柠溪[7]的医学生共情得分作为对照组进行分析，结果显示，中医学生的共情水平显著高于对照组t(212)=5.55，P＜0.001。不同性别的中医学生在共情得分上差异无统计学意义。

表4 人格特质量表得分的描述和比较

2.2.2 医患双方的人格特质与中医会话选择的关系研究

中医学生共情水平得分与PP-PP、AA-CP呈负相关，与AA-AA、PC-CP呈正相关，与PA-AP、AA-CA、PA-CA无明显相关关系。提示共情能力越高的中医学生对PP-PP和AA-CP的好感度评分越低，对AA-AA和PC-CP的好感度评分越高。非医学生的成人依恋量表得分与其对PP-PP、PA-AP、PC-CP、AA-CP、AA-CA、PA-CA的好感度评分呈正相关。提示依赖性越高的非医学生更倾向使用互补沟通中的PP-PP、PA-AP和PC-CP与交错沟通中的AA-CP、AA-CA和PA-CA，不倾向使用互补沟通的AA-AA，见表5。

Pedinolejeunea himalayensis（Pande＆Misra）Chen et Wu.彭丹等（2002）

表5 医患双方人格特质与中医医患会话类型评分的相关分析

为探究中医学生共情水平的高低和非医学生依赖性的强弱是否会影响双方对中医医患会话的选择，根据得分高低的前27%及后27%，将中医学生分为高、低共情组，非医学生分为高、低依赖组，对二者的会话评分进行组内比较的结果见表6。

由表6可知，共情水平高低对PP-PP、AA-AA、PC-CP和AA-CP的好感度评分差异有统计学意义。低共情组对PP-PP和AA-CP的评分显著高于高共情组，高共情组对AA-AA和PC-CP的评分显著高于低共情组。这表明高共情的中医学生较低共情的中医学生对AA-AA和PC-CP的评价要好，对PP-PP和AA-CP的评分较低。高依赖组与低依赖组在PP-PP、PA-AP、PCCP、AA-CP、AA-CA、PA-CA上的评分差异有统计学意义，均表现为高依赖组对上述会话类型的选择倾向强于低依赖组，即在中医医患会话情境中，高依赖的非医学生更有可能选择上述中医医患会话类型。

3 讨论

3.1 互补沟通模式有助于中医医患会话

研究发现，互补沟通(AA-AA、PA-AP、PC-CP)较交错沟通(AA-CP、AA-CA、PA-CA)更有利于促进医患会话，与Berne[2]提出的互补沟通是理想的人际沟通模式一致。PC-CP最优，医生和患者总体感觉最好，医生以Parent状态发出刺激，使用委婉和重复性用语，患者以Child状态回应，顺从和重复医生的建议体现了患者对医生的肯定，也体现了医生对患者的关怀[7]。AA-AA总评分第二，各维度优于除PC-CP外的其他类型，该类型中医患双方的总体感觉较为良好。医生以Adult状态发出刺激，患者以Adult回应，表现为相互配合和多使用礼貌性用语，拉近双方的沟通距离，随患者主体地位的上升达到双方平等。

表3 不同性别、年级、专业类型对会话评价的影响

表6 共情能力、依赖倾向对各会话类型评分的T检验

在其他人际沟通中，AA-AA是最佳的沟通模式[8]，但本研究中发现，中医医患会话的最佳模式为PCCP。在传统中医会话模式中，尽管医生占据主导地位，仍强调以患者为本，注重礼貌用语，患者谨遵医嘱，多表现为PC-CP的会话模式。若为AA-AA模式，患者地位提高，对医生的诊断和主导地位产生异议，将降低医生的语言关怀度，影响话语轮回的有效性。因此在中医医患会话中，PC-CP最佳，AA-AA次之。

3.2 多使用关怀用语有利于中医医患会话

PP-PP含冲突用语，医生以Parent状态发出语言刺激，带有强制命令，同时患者以Parent状态回应，双方处于“以我为主”的心理世界，打断或插入会话，互相命令，试图控制话题，不仅影响医患互动，更易产生冲突，因此PP-PP的评价最差。AA-CP优于PA-AP，可能是AA-CP比PA-AP更少使用冲突用语，更多为缓和性用语。同理AA-CA优于PA-AP，优于AA-CP。PA-CA优于PA-AP，可能是PA-CA较PA-AP在平等的基础上多使用关怀用语。因此，中医医患会话中PC-CP最优，AA-AA次之，PP-PP最差。越少使用冲突命令式用语，会话有效性越高。

3.3 不同性别会影响医患会话评分

研究发现男性较女性对AA-CP的总评分高，提示男性期待主体地位上升，倾向控制话题。临床上男医生常常会打断病人的叙述[9]，而病人为男性，医生为女性时，情况则相反[10]。本科生对PC-CP的总评分高于研究生，这可能是低龄个体期待关怀和关注，随着年龄的增长，则更期待平等沟通。此外，Liu、Rohrer和Luo[11]研究发现，教育水平较高的患者希望医生告知完整真实的病情，教育水平较低的患者则希望医生委婉地提供负性消息。非医学生较中医学生对AA-AA的评分高，提示患者希望双方地位一致，实现平等交流，非医学生均为本科及以上学历，受教育程度较高，符合Liu等人的研究结果。

中医学生中，女生对AA-AA的评分较男生高，非医学生的情况则相反，提示中医学专业女学生更期待与患者平等交流。Uskul和Ahmad[12]研究发现，男性妇科医生倾向批评和区别对待患者，并低估患者的医学知识和理解能力，更倾向使用P式会话，以体现其权威地位。非医学生中，男生比女生更倾向使用AA-AA式会话，意味着男患者比女患者更期待平等交流，符合男性渴望展现权威力量，主导活动的心理需求。

3.4 中医学生的共情能力影响中医医患会话

3.5 患者的依赖倾向影响中医医患会话

依赖倾向者表现为谦逊和顺从，缺乏自信和渴望认可，显得被动和没有主见[13]，具有以下特点：①与人交往表现谦卑；②人际互动中的信息接受者；③讨好他人以满足接近的需要[14]。可见，高依赖型个体的特征符合交互分析沟通理论中Child的心理自我状态。由于缺乏主见并渴望关注，在中医医患会话中倾向使用含有C的会话模式。高依赖倾向者在人际交往过程中，常常表现为态度随和、积极配合，以此维护与他人的良好关系。同时，他们极少表达个人的观点，回避人际冲突，使别人不会讨厌他们，因此高依赖倾向者对含有强势命令的P式会话有所偏好。以上分析可以解释非医学生成人依恋量表的得分与P或C类型会话的评分呈正相关的结果。比较高、低依赖倾向个体间的差异进一步证明，非医学生中的高依赖倾向者对PP-PP、PA-AP、PC-CP、AA-CP、AA-CA、PA-CA有选择偏好，表明在中医医患会话中，这类患者十分依赖医生，希望医生能占主导地位，替自己作主。因此，医生有必要留心患者的特质，适时转换会话模式，提高沟通的有效性和满意度。

4 优化中医医患会话的建议

4.1 培养中医学生的沟通和共情能力

在中医学生中，女生期待与患者平等交流(A式)，男生渴望体现其权势地位(P式)，由此推测，临床实践中女医生更多使用礼貌关怀用语，男医生则更倾向冲突命令式用语。因此，男性中医医生应有意识地在医患会话中加入缓和用语，可减少冲突性。

此外，中医学生的共情水平对会话模式的选择具有一定的影响，高共情者对理想的沟通模式(PC-PC、AA-AA)有选择偏好，低共情者对不和谐的沟通模式(PP-PP、AA-CP)有选择偏好。因此，可通过提高中医专业学生的共情能力以优化中医医患会话，如：①设置传统医德教育课程，继承传统中医以患者为本的原则；②实践叙事医学理念，感受患者的心理世界；③进行心理团体训练，提高共情互助的能力；④开展巴林特小组训练，提高综合性理解患者的能力。

4.2 根据患者的背景属性转换会话模式

在非医学生中，男生对体现平等的会话(A式)有偏好，女生对体现关怀的模式(C式)有选择倾向，高年级学生更偏好AA-AA式会话，低年级则对PC-CP有选择倾向。因此，面对男患者或受教育程度较高的患者时，医生可使用更多的礼貌性用语；面对女患者或受教育程度较低的患者时，可更多使用委婉、重复等体现关怀的用语。此外，非医学生的依赖人格倾向亦影响会话模式的选择，高依赖倾向者偏好C或P式会话，有依赖倾向的患者希望医生使用含P或A的会话，自己则使用C式会话。因此，医生应加强对患者特质的甄别，根据患者的个人背景(如性别、受教育水平)来适时调整会话状态。

4.3 大力加强中医药知识的科普宣传

互补沟通PC-CP为中医医患会话的最佳模式，AA-AA次之。如今，患者可通过多渠道获得医疗信息，医患之间不再是完全的主导与顺从关系，向AA-AA式会话发展是医患双方共同努力的方向。通过播放普及中医药文化的电视节目或广播、开展社区中医药文化宣讲、设置中医养生宣传栏等方式，拉近中医学与广大人民的心理距离，减少中医的神秘感，减少对中医诊疗的质疑，有助于建立良好的中医医患关系。