脑出血患者早期凝血功能的特点及其临床意义

王玉亮 赖少娟 崔志新

广州市番禺区何贤纪念医院，广东 广州511400

急性脑出血是并发症多、致残率高和死亡率高的急危重症疾病。目前对于影响脑出血预后的机制尚未完全明确，有研究提示凝血机制参与影响脑出血后脑损伤［1］，但尚未形成统一的结论；目前临床普遍采用降颅内压、调控血压、维持内环境稳定等对症支持治疗及外科手术治疗［2］，对于急性脑出血是否使用止血药物至今仍有争论。本研究选择2018 年1 月至2020 年2月期间我科收治的92 名脑出血患者，回顾性分析其特点及其与患者昏迷程度、疾病转归的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月至2020 年2 月我科收治的92 名急性脑出血患者，其中女性30 名，男性62 名，所有病例均行头颅CT 明确新的出血病灶出现，符合《中国脑出血诊治指南（2019）》［3］的诊断标准，入院时全部患者均存在不同程度的神经系统功能缺失，根据格拉斯哥昏迷评分（GCS 评分）［4］评估患者神经功能损伤程度，轻型18 例，中型17 例，重型57 例。入院后根据患者病情均予不同方案的止血及降颅内压等治疗。根据出院时的GOS 评分评估患者出院时的预后水平，分为预后良好组（GOS＞3 分）和预后不良组（GOS≤3 分），具备手术指征且无手术禁忌症患者，经家属同意后行相应的外科手术治疗，无手术指征、家属不同意手术或存在手术禁忌症的予内科保守治疗。排除标准：①失血性休克或合并其他器官大量出血；②患有血液系统疾病；③正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓治疗所致出血；④既往存在脑卒中且存在后遗症。

1.2 方法 采用全自动血生化分析仪及相关试剂，检测入院时（T0）及入院第2 天（T1）、入院第5 天（T2）的凝血四项。各项指标的参考区间：活化部分凝血活酶时间（APTT）24～31.8sec，凝血酶时间（TT）14～21sec，纤维蛋白原（FIB）1.8～3.5g/L，凝血酶原时间（PT）9.8～13.2sec。以GOS 评分对患者出院时的预后情况进行评分和统计，评分为5 分（恢复良好）、4 分（轻度残疾）、3分（重度残疾）、2 分（植物生存）、1 分（死亡）［5］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 软件处理，分类变量资料采用χ2检验；计量资料服从正态分布的选择独立样本t 检验，以均值±标准差（）表示；不服从正态分布的选择非参数检验，并以中位数（四分位间距）［M（P25，P75）］表示；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 APTT、TT、FIB、PT 在各时点的变化趋势 T0 时点的APTT、TT、PT 高于正常值，FIB 低于正常值；T1 时所有指标较T0 时变化明显，差异具有统计学意义（P＜0.05），表现为：凝血功能基本恢复正常范围；在T2 时APTT、TT、PT 仍维持在正常值范围，FIB 异常升高，其与T1 对比（Z、P）分别为（-2.82、0.005）。见表1。

表1 APTT、TT、FIB 及PT 在各时点的比较情况

2.2 不同预后患者在各时点的凝血功能比较 预后不佳57 例，其中男性41 人，女性16 人；预后良好35人，其中男性21 人，女性14 人。两组患者的年龄、性别及各时间点的凝血功能的分布均无明显统计学差异（P＞0.05）。入院时的GCS 评分越低预后越差，两组具有显著统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 不同昏迷程度患者在各时点的凝血功能比较三组患者的性别及年龄及不同时间点的凝血功能无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表2 两组患者在各时点的凝血功能比较结果

表3 三组患者凝血功能对比分析结果

3 讨论

急性脑出血除了原发部位的脑组织损伤外，出血后血肿的占位效应可对周围神经组织产生继发性损伤。脑出血后凝血物质的释放会造成局部和全身不同程度的凝血功能障碍。凝血功能障碍容易导致血肿扩大，并由此导致神经功能的损伤加重［4］。既往研究显示，急性脑出血患者的凝血功能与健康人群对比具有有明显差异，并且凝血功能指标与患者预后情况关系密切［5-6］。本组研究患者入院时即出现凝血功能异常，表现为APTT、TT、PT 的延长，FIB 的下降，但是纳入研究的92 名患者T0 的凝血四项在不同昏迷程度分组及不同预后分组的分布无明显差异，患者预后仅与入院时的GCS 评分相关［7］，这些结论的不同可能与研究方法差异有关；也可能因为本组纳入研究的患者全部给予了不同方案的止血治疗，达到输血标准的给予了输注血浆，纤维蛋白原低于1.5g/L 时予输注纤维蛋白原治疗，加上脑部为实质性器官，凝血块对出血部位的填塞以及出血后血管收缩有助于达到止血效果［8］，因此T1 时患者的凝血功能可以很快得到明显改善有关，这说明迅速改善患者凝血功能可能对患者的治疗有益处；另外在本组研究中发现T2 时患者的FIB 持续升高，说明患者后期处于高凝状态，这与机体代偿机制有关［9］，也可能与药物等因素有关，因此止血药物及输注血制品等治疗可以达到止血的作用，但可能不利于血肿的吸收并且增加血栓性疾病发生的风险，这也可能是患者的凝血四项在整个病程中不能成为影响患者昏迷程度及预后的独立因子的原因。还有研究表明，患者的昏迷程度及预后与脑出血的部位、类型等密切相关［10］。

本研究为单中心回顾性研究，病例数较少，缺乏空白对照，止血治疗方案不统一，因此治疗方案有效性证据力度较弱，但本研究旨在了解凝血功能对患者昏迷程度及预后的影响，并非为对比药物治疗效果。下一步将开展前瞻性、多中心临床试验，进一步探索凝血功能对脑出血患者昏迷程度及预后的影响及有效治疗手段。

综上所述，脑出血早期确实发生了凝血机制异常，但与患者昏迷程度及短期预后无明显相关性；积极纠正凝血功能可能使患者治疗过程中获益，但后期容易发生高凝状态，需要进一步研究改善凝血功能的治疗方案。