皮肤影像技术在黄褐斑皮损评估中的应用

陈文静 于世荣 王朋 康晓静

[摘要]目的：探討皮肤镜、反射式共聚焦显微镜（RCM）在黄褐斑皮损评估中的应用价值。方法：收集黄褐斑患者127例，根据近期皮损面积扩大、颜色加深情况将黄褐斑分为活动期和稳定期。用皮肤镜、RCM观察不同分期的黄褐斑皮损，分析临床分期与皮损处血管的形态及数量、树突状黑素细胞形态及折光度、黑素数量和炎症细胞数量的相关性。结果：127例患者中，进展期52例（占40.94%）、稳定期75例（占59.06%）。进展期患者RCM下树突状黑素细胞阳性率明显高于稳定期患者，差异有统计学意义（χ2=103.52，P<0.05）;皮肤镜下血管数量、RCM下炎症细胞进展期患者多于稳定期患者，差异有统计学意义（均P<0.05）;进展期及稳定期患者RCM下黑素细胞数量、皮肤镜下血管形态差异比较均无统计学意义（均P>0.05）。结论：RCM、皮肤镜下分别观黄褐斑皮损处的树突状黑素细胞形态、炎症细胞数量及血管数量的改变可作为黄褐斑临床分期的参考指标。

[关键词]皮肤影像;显微镜检查;共焦;皮肤镜;黄褐斑;临床分期

[中图分类号]R758.4+2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）03-0020-04

Application of Skin Imaging Technique in the Assessment of Chloasma Lesions

CHEN Wen-jing，YU Shi-rong，WANG Peng，KANG Xiao-jing

[Peoples Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Xinjiang Key Laboratory of Dermatology Research（XJYS1707），Urumqi 830000，Xinjiang，China]

Abstract： Objective To investigate the application value of dermoscope and reflection confocal microscope （RCM） in the assessment of chloasma lesions. Methods  A total of 127 patients with chloasma were collected， and the chloasma was divided into active period and stable period according to the recent enlargement of the lesion area and deepening of the color.Dermoscopy and RCM were used to observe chloasma lesions at different stages， and the correlation between clinical stage and vascular morphology and number， morphology and refraction of dendritic melanocytes， melanin number and number of inflammatory cells at the lesion site was analyzed. Results   Among the 127 patients， 52 patients in the progressive stage accounted for 40.94% and 75 patients in the stable stage accounted for 59.06%.The positive rate of dendritic melanocytes under RCM in patients with progressive stage was significantly higher than that in patients with stable stage， and the difference was statistically significant（χ2=103.52，P<0.05）.The number of blood vessels under dermoscope and the number of patients with inflammatory cell progression under RCM were more than those at stable stage， and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference in the amount of melanin under RCM and the number of blood vessels under dermoscope in patients with progressive stage and stable stage（P>0.05）. Conclusion  The changes in the morphology of dendritic melanocytes， number of inflammatory cells and number of blood vessels in the skin lesions of chloasma under RCM and dermoscopy can be used as reference indexes for the clinical stages of chloasma.

Key words： skin image; microscopy; confocal; dermatoscope; chloasma; clinical staging

黄褐斑是一种常见的后天获得性色素异常疾病，临床表现为对称分布的浅棕色至深褐色色素沉着斑片，多见对称分布于面部[1]。绝大多数黄褐斑可以通过临床表现和病史进行诊断。然而其确切发病机制尚不完全明确，在临床中使用同样的方法治疗不同分期的黄褐斑效果不同，因此，有必要对患者进行分期和病情评估。近年来，皮肤影像技术已经广泛应用于皮肤肿瘤[2]、炎症性皮肤病[3]、血管性疾病[4]以及色素性疾病[5]的诊断和鉴别诊断。为进一步了解不同分期黄褐斑皮损的特点，笔者科室采用RCM观察皮损中树突状黑素细胞形态及折光度、黑素细胞的数量、炎症细胞的数量，结合皮肤镜观察皮损处血管的形态及数量，分析上述指标和黄褐斑分期的关系，旨在为皮肤影像技术被用于黄褐斑分期判定提供理论依据。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2018年12月-2019年12月在新疆维吾尔自治区人民医院皮肤科就诊的临床表现典型、临床诊断明确的127例黄褐斑患者为研究对象。所有患者均为女性，年龄25～57岁，平均年龄（37.54±5.25）岁，Fitzpatrick 皮肤类型：104例为Ⅲ型，21例为Ⅳ型，2例为Ⅴ型。黄褐斑临床分型：74.80%为蝶形型，19.69%为面中型，5.51%为泛发型。病程1～24年，平均病程（6.4±5.8）年，临床特征分期：进展期52例，稳定期75例。临床皮损面积评分：（-）～（+++）者分别为0、0、60、67例，临床皮损颜色评分：（-）～（+++）者分别为0、34、56、37例。

入选标准：①患者均符合中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组2015年制定的黄褐斑诊断标准，由两名主治以上高年资临床医师诊断;②自愿接受皮肤镜、RCM检查。排除标准：①合并面部有其他色素性疾病的患者;②有氢醌等外用药物治疗或者激光或祛斑化妆品治疗史的患者。本研究所有患者均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床分期方法：根据患者自诉近3个月皮损面积扩大和/或颜色加深者为进展期;近3个月皮损面积无扩大且颜色无加深者为稳定期[6]。

1.2.2 检测方法

1.2.2.1 皮肤镜图像采集：使用偏振光皮肤镜（BN-PFMF-8001，南京倍宁公司），采用20倍放大倍数采集皮损区、皮损边缘等部位的图像。检查前充分清洁皮肤，镜头与皮肤之间使用75%乙醇作为浸润液体。为避免操作导致的差异，所有患者局部皮肤清洁处理、皮肤镜操作及图像采集由同一工作人员负责。

1.2.2.2 反射式共聚焦显微镜图像采集：使用RCM （Vivascopel 500，美国Lucid Inc公司）成像系统对患者的典型皮损和正常皮肤进行逐层扫面成像，光源为830nm的激光束，输出功率为1.0～4.5mJ/cm2可调节，横向分辨率为2μm（XY水平方向），轴向分辨率为1.6μm（Z轴方向），镜头为30×水浸物镜，扫描深度为180μm以内可调。

1.3 评价方法：用皮肤镜观察两组患者皮损处血管数量和形态，用RCM检测两组患者皮损处树突状黑素细胞形态及折光度、黑素的数量及炎症细胞的数量。

1.3.1 树突状黑素细形态评价方法：RCM示皮损处色素颗粒增加，未见树突状细胞评分为0分;RCM示高折光细胞伴有线状突起为1分;RCM示粗大线状、树枝状高折光结构（分支模式）为2分;RCM示海星状或满布视野的树突样细胞（星爆/网状模式）为3分。见图1。

1.3.2 黑素细胞折光度评分方法：扫描皮损区和紧邻皮损的正常皮肤区，与周围细胞核折光度近似计1分、中度折光计2分、强折光计3分。

1.3.3 黑素数量的评分方法：黑素数量轻微增加计1分，明显增加计2分，显著增加计3分。

1.3.4 炎症细胞数量的评分方法：与患者紧临皮损正常皮肤作为对照，炎症细胞无增加计0分，轻微增加计1分，明显增加计2分，显著增加计3分。

1.3.5 血管数量及形態评分方法：与患者紧临皮损正常皮肤为对照，淡红色斑片/线状血管且无分支为0分，线状/树枝状血管但未交织成网状为1分，网状血管为2分。血管数量无增加计0分，轻微增加计1分，明显增加计2分，显著增加计3分。见图2。

1.4 统计学分析：采用SPSS 22.0统计学软件分析，计数资料比较采用卡方检验，假设检验水准为0.05，P<0.05认为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 不同分期患者树突状黑素细胞形态、折光度比较：进行RCM评估树突状黑素细胞形态的127例黄褐斑患者中，进展期52例（40.94%），稳定期75例（占59.06%）。进展期黄褐斑患者皮损处树突状黑素细胞阳性率为76.92%（40/52），稳定期为13.33% （10/75），进展期患者树突状黑素细胞阳性率明显高于稳定期患者，差异有统计学意义（χ2 =103.52，P<0.05）。见表1。

2.2 不同分期患者皮损处黑素细胞数量及炎症细胞数量的比较：RCM下，进展期患者黑素细胞数量1～3分者分别有15、18、19例，稳定期1～3分者分别有23、25、27例，两期患者比较，黑素细胞数量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;进展期患者炎症细胞0～3分者分别有12、15、14、11例，稳定期0～3分者分别有61、10、4、0例，进展期患者炎症细胞明显多于稳定期，差异有统计学意义（χ2=92.45，P<0.05）。见表2。

2.3 不同分期患者皮损处血管形态和数量的比较：皮肤镜下，进展期患者血管形态0～2分者分别有14、17、21例，稳定期0～2分者分别有22、26、27例，两期患者比较，血管形态比较，差异无统计学意义（P>0.05）;进展期患者血管数量0～3分者分别有2、12、18、20例，稳定期0～3分者分别有48、16、10、1例。进展期黄褐斑血管数量多于稳定期，差异有统计学意义（χ2=136.75，P<0.05）。见表3。

3  讨论

黄褐斑是一种常见的色素沉着性疾病，其治疗是皮肤科的难题之一。笔者在临床中发现，近期皮损颜色加深、面积扩大的黄褐斑患者，激光疗效较差。我国学者[7]分析認为临床进展、皮损处有树突状黑素细胞、亚临床的黄褐斑等因素影响激光治疗黄褐斑的疗效。以上原因提示有必要对黄褐斑进行分期并进行皮肤影像学检查评估皮损。

黄褐斑的病因及发病机制不明确，多种原因可导致其发生[8]。目前，普遍认为与遗传、紫外线、激素水平、皮肤屏障功能改变、炎症反应、血管因素和非紫外线光热源等有关[9]，但真正改变黑素细胞功能的原因尚不清楚。黄褐斑病理特点主要为基底层、棘层黑素颗粒的增多，部分伴有真皮黑素颗粒的增加[10]。近年来，新兴的无创性显微图像分析技术RCM、皮肤镜是诊断皮肤色素性疾病的理想工具，广泛用于黄褐斑的诊断[11]。已有研究[12]采用电镜和免疫组织化学等方法证实RCM观察到树突状细胞即为活化状态的黑素细胞。我国学者也认为处于高度活跃的黑素细胞是导致激光治疗后出现疗效不佳、色斑加深的主要因素[13]。本研究对树突状黑素细胞形态及折光度进行评估，发现进展期与稳定期患者皮损处树突状黑素细胞形态有差异，且差异具有统计学意义，故应用RCM检测黄褐斑患者树突状黑素细胞形态可作为分期判断参考指标、评估皮损。

近年来，越来越多的研究[14-15]发现血管、血液流变学异常以及局部炎症反应参与黄褐斑发病。Hermawan等[16]使用皮肤镜观察黄褐斑患者皮损，认为毛细血管扩张与黄褐斑之间存在明显的正相关性，且色素越深，毛细血管扩张越严重。我国学者[17]研究认为血管和黑素改变共同参与黄褐斑的发病过程，血管同样为除黑素外黄褐斑的另一治疗靶点。国外也有研究[18]通过脉冲染料激光（PDL）治疗黄褐斑患者异常增生的血管，从而明显地增强了临床疗效，进一步证实血管因素与黄褐斑相关。笔者应用皮肤镜对不同分期患者进行皮损处血管数量和形态进行分析，同样发现进展期和稳定期患者血管数量有差异。血管数量增多从另一个角度提示黄褐斑病情活动，并且可作为黄褐斑活动期参考指标。

国外有研究[19]发现黄褐斑皮损处 CD4+T 细胞浸润，环氧合酶（COX）-2、白细胞介素（IL）-17 表达增多，且与皮损 MASI评分正相关。王银娟等[20]通过逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）及免疫组化方法检测血样及皮损中TLR2和TLR4mRNA的表达。结果黄褐斑皮损这两项指标的表达均明显高于健康对照。以上结果提示慢性炎症反应参与黄褐斑发病。本研究使用RCM对患者皮损处炎症细胞进行观察分析，发现进展期与稳定期患者皮损处炎症细胞的数量具有统计学差异，因此，笔者认为黄褐斑皮损处炎症细胞数量同样提示病情活动，可以作为分期参考指标，指导治疗。

综上所述，通过皮肤影像学检查，包括皮肤镜、RCM等，利用这种检测手段不仅可以协助黄褐斑分期、评估皮损，而且还可以对患者的病情提供客观准确的无创性监测。树突状黑素细胞形态、黑素数量、炎症细胞及血管数量可作为分期参考指标。对黄褐斑治疗的选择应综合评估，采取个体化治疗，并利于皮肤影像技术指导治疗。一方面要针对黑色素治疗，另一方面也要评估皮损处血管炎症情况，减少炎症反应，恢复血管功能等。

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[收稿日期]2020-03-10

本文引用格式：陈文静，于世荣，王朋.皮肤影像技术在黄褐斑皮损评估中的应用[J].中国美容医学，2021，30（3）：20-23.