三种促排卵方案在卵巢低反应患者中的应用价值比较

程延飞，王 静，王 辉，张晋宁，张 琪，姚元庆

1 解放军总医院第一医学中心 妇产科，北京 100853；2 解放军总医院第七医学中心 妇产科，北京 100191

体 外 受 精-胚 胎 移 植 (in vitro fertilizationembryo transfer，IVF-ET)中，卵巢低反应(poor ovarian response，POR)是非常棘手的问题，发生率为5.6% ～ 35.1%[1]。POR主要表现为对促性腺激素(gonadotropins，Gn)反应不良、Gn用量多、获卵数少、周期取消率高和临床妊娠率低[2-3]。目前，POR尚无统一的诊断标准。2016年，Alviggi等[4]提出波塞冬(POSEIDON)标准，结 合 年 龄、窦 卵 泡 数(antral follicle count，AFC)、抗 米 勒 管 激 素(anti-Müllerian hormone，AMH)、既往卵巢对Gn的反应等因素，将POR患者分为4个亚型：1)年龄＜35岁，卵巢储备良好(AFC ≥ 5；AMH ≥ 1.2 µg/L)，非预期的POR或卵巢次优反应；2)高龄患者 ≥ 35岁，卵巢储备良好 (AFC ≥ 5；AMH ≥ 1.2 µg/L)，非 预 期的POR或卵巢次优反应；3)年轻患者(＜35岁)，刺激前卵巢储备功能低下 (AFC＜5；AMH＜1.2 µg/L)；4)高龄患者 (≥ 35岁)，刺激前卵巢储备功能低下(AFC＜5；AMH＜1.2 µg/L)。本次纳入符合波塞冬标准的3型和4型POR患者，将枸橼酸氯米芬(clomiphene citrate，CC)+注射用尿促性素(human menotropins，HMG)、CC+HMG+拮抗剂、重组人促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)+拮抗剂三种促排卵方案在POR患者中的应用效果进行比较，旨在筛选能够更有效降低周期取消率、提高优胚率、改善妊娠结局的POR患者促排卵方案。

资料与方法

1 资料来源 选取2017年1月- 2019年12月于解放军总医院第一医学中心生殖中心行体外受精/卵胞浆单精子显微注射(in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI)治疗的POR患者的临床资料。纳入标准：符合波塞冬标准的3型和4型POR患者(AFC＜5；AMH＜1.2 µg/L)。排除标准：1)内分泌代谢性疾病，如未控制的甲状腺功能异常、高泌乳素血症等；2)影响IVF/ICSI妊娠结局的相关疾病，如输卵管积水、子宫肌瘤 ≥ 4 cm、严重的子宫腺肌症、子宫内 膜异位症Ⅲ或Ⅳ期等。

2 分组及处理 根据患者采用的促排卵方案，分为A方案组(CC+HMG)、B方案组(CC+HMG+拮抗剂)、C方案组(FSH+拮抗剂)。1)A方案：于月经周期第2天起口服枸橼酸氯米芬(CC，塞浦路斯)100 mg/d至扳机日，并于月经第4天开始肌内注射尿促性素(丽珠医药)，75 IU/d。当出现1个直径 ≥ 18 mm卵泡，或2个以上直径 ≥ 17 mm卵泡时予以扳机[扳机：辅助生殖技术中，使用激动剂(GnRH agonist，GnRH-a)或人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)诱导卵泡最终成熟]，肌内注射人绒毛膜促性腺激素(丽珠医药)10 000 IU。2)B方案：于月经周期第2天起口服枸橼酸氯米芬(塞浦路斯)100 mg/d至扳机日，并于月经第4天开始肌内注射尿促性素(丽珠医药)，75 IU/d。结合拮抗剂灵活方案，添加拮抗剂时机：LH＞5 IU/L或优势卵泡达到12 ～ 14 mm时，皮下注射醋酸西曲瑞克(思则凯，雪兰诺)0.125 ～ 0.25 mg/d。扳机时机及用药同A方案。3)C方案：从月经第2天开始注射重组人促卵泡激素注射液(果纳芬，雪兰诺)75 ～ 225 IU/d[根据患者年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、窦卵泡数目及大小等决定启动剂量]。采用灵活方案，添加拮抗剂时机：LH＞5 IU/L或优势卵泡达到12 ～ 14 mm时，皮下注射醋酸西曲瑞克(思则凯，雪兰诺)0.125 ～ 0.25 mg/d。扳机时机及用药同 A方案。

3 授精及体外培养 IVF或ICSI方式的选择依据《人类辅助生殖技术规范》进行。所有患者于扳机后34 ～ 36 h经阴道超声引导下行穿刺取卵术。取卵5 h后进行授精，授精后16 ～ 18 h观察受精情况，第3天观察卵裂情况。优质胚胎评价标准：正常受精(双原核)，D3胚胎5细胞以上且碎 片率＜20%。

4 胚胎移植 上述方案均取消新鲜胚胎移植，所有可利用胚胎采用玻璃化冷冻法保存。根据患者月经周期情况选择内膜准备方案：平素月经规律、排卵正常者选择自然周期；平素月经不规律或排卵障碍者选择激素替代周期。按本中心常规冷冻复苏行胚胎移植。于移植后14 d抽血查hCG水平，＞30 IU/L确定为生化妊娠。移植后4 ～5周行超声检查，若宫腔内见孕囊及心管搏动确定为 临床妊娠。

5 观察指标 1)患者一般情况：患者年龄、BMI、不孕年限、基础促卵泡生成素(basal folliclestimulating hormone，bFSH)、基础促黄体生成素(basal leuteinzing hormone，bLH)、AFC。2)比较三组临床各项指标：Gn用量、Gn时间、扳机日LH水平、获卵数、卵裂数、优质胚胎数、早发LH峰发生率(扳机日当天或之前血LH水平＞15 IU/L定 义为早发LH峰[5-6])和周期取消率、临床妊娠率。

6 统计分析 应用SPSS 23.0软件进行统计学分析。连续变量均通过正态性检验，以±s 表示，多组间比较采用单因素方差分析，并使用SNK-q法分进行两两比较；计数变量以例数及百分比表示，组间比较采用χ2检验或校正χ2检验；检验水准 为双侧α=0.05。

结 果

1 三组一般资料比较 按照波塞冬标准，共纳入279个促排周期，其中A方案组42个周期，B方案组154个周期，C方案组83个周期。三组患者年龄、不孕年限、bFSH、bLH、AFC、BMI组 间均无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

2 三组Gn用量及时间比较 Gn用量：C组最大，B组次之，A组最少(P=0.000)；Gn使用时间：C组最长，B组次之，A组最短(P=0.000)。Gn用量和Gn使用时间组间两两比较，差异有统计 学意义(P ＜0.05)。见表2。

表 1 三组一般及临床资料比较Tab. 1 Comparison of general and clinical data between the three groups

表 2 三组患者临床指标比较Tab. 2 Comparison of clinical indexes between the three groups

3 三组扳机日LH水平比较 扳机日LH水平：A组最高，B组次之，C组最低(P=0.000)。早发LH峰发生率：A组42例中有14例出现了早发LH峰，发生率最高(33.3%)；B组LH峰发生率较A组明显降低，为14.3%(22/154)；C组最低，为2.4%(2/83)，组间比较差异有统计学意义(P=0.000)。扳机日LH水平和早发LH峰发生率组间 两两比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

4 三组周期取消率比较 A组为23.8%，居最高；B组和C组未出现取消周期的情况(P=0.000)。见 表2。

5 三组获卵数比较 获卵数C组最多，B组次之，A组最少，组间比较差异有统计学意义(P=0.005)。卵裂数和优质胚胎数三组基本接近，差异无 统计学意义(P＞0.05)。见表2。

6 三组临床妊娠率比较 A组移植23例，临床妊娠3例(13.0%)；B组移植94例，临床妊娠23例(24.5%)；C组移植59例，临床妊娠17例(28.8%)。A组临床妊娠率低于B组和C组，但三组 间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

讨 论

在IVF-ET过程中，卵巢低反应患者面临窦卵泡数少、Gn反应差、Gn用量多、获卵少、周期取消率高和临床妊娠率低等问题。文献报道，对于POR患者，常规促排卵方案中单纯增加Gn用量并不能有效增加卵泡发育数，不能明显提高临床妊娠率，这类患者需要反复、多次促排卵和取卵，逐步累积胚胎，经过多次移植才能获得较好的妊娠结局[7-9]。因此，常规的促排卵方案并不适合POR患者，这类患者的促排卵方案需要更灵活、更个体化。近年来，CC+HMG方案、CC+HMG+拮抗剂方案等在POR患者中的应用较为普遍。

CC+HMG方案中，枸橼酸氯米芬作为选择性雌激素受体调节剂，通过竞争性占据雌激素受体，在卵泡初期开始产生雌激素时干扰内源性雌激素的负反馈，导致血浆中FSH和LH水平的增加。在早卵泡期，CC的这一作用和Gn的促排卵作用相互协同，因此该方案具有Gn用药量少、用药时间短等优势[10]。但有文献报道，此方案易出现早发LH峰导致提前排卵，表现出获卵率低、周期取消率高等缺点[11-12]。而在FSH+拮抗剂方案中，GnRH拮抗剂通过与体内GnRH受体竞争性结合而发挥作用，可在几小时内直接抑制Gn的释放，引起内源性FSH和LH的迅速下降，达到抑制LH峰的效果，有效降低早发LH峰发生率[13-14]。CC+HMG+拮抗剂方案将CC+HMG方案和拮抗剂方案结合，可同时发挥CC和拮抗剂的优势，在减少Gn用量的同时，不增加早发LH峰发生率和周期取消率。

本研究将波塞冬标准的3型和4型POR(AFC＜5；AMH＜1.2 µg/L)患者作为研究对象，对比了CC+HMG(A方案)、CC+HMG+拮抗剂(B方案)、FSH+拮抗剂(C方案)三种促排卵方案。结果显示，相比于FSH+拮抗剂方案，CC+HMG方案和CC+HMG+拮抗剂方案的Gn用量和使用时间明显减少，与文献报道一致[10]。这一优势意味着患者在促排卵阶段，往返于医院的时间和费用支出显著减少，是更易于被患者接受的方案。也有学者通过随机对照研究发现，Gn用量较少、温和刺激的促排卵方案相对传统的促排卵方案更经济安全，每得到一个活产新生儿所需花费显著降低[15-17]。CC+HMG方案组扳机日LH水平、早发LH峰发生率、周期取消率均在三组中最高。因此，近2年来，CC+HMG方案在临床的应用明显减少，CC+HMG+拮抗剂方案应用较多。在CC+HMG方案的基础上，灵活加用拮抗剂，可以显著降低扳机日LH水平、降低早发LH峰的发生率和周期取消率。

三组中，FSH+拮抗剂组的获卵数最高，这与目前其他学者的研究结果一致[18]。可能是因为FSH+拮抗剂组Gn用量多、作用时间长，窦卵泡有更多的机会募集和生长，所以获卵数高于其他两组。但是值得注意的是，虽然CC+HMG和CC+HMG+拮抗剂方案组的获卵数低于FSH+拮抗剂方案组，但这两个方案最终能获得与FSH+拮抗剂方案相似的卵裂数和优质胚胎数。且CC+HMG+拮抗剂组和FSH+拮抗剂组的临床妊娠率非常接近，差异无统计学意义。

对于POR患者，从其有限的卵泡池中尽可能获取足够的优质卵子，形成优质胚胎，以获得更多可利用胚胎、提高妊娠率和活产率，花费尽量少的时间和经济成本获得单个健康活婴的出生是我们的终极目的。因此，面对POR患者时，应该综合考虑多方面因素，为其制订更个性化、更适宜的促排卵方案。本研究认为，对POR患者，CC+HMG+拮抗剂方案具有Gn用量少、时间短、周期取消率低、可重复性高、经济负担小的优势，同时能达到与FSH+拮抗剂方案相似的临床妊娠率。因此，相较于CC+HMG方案和FSH+拮抗剂方案，CC+HMG+拮抗剂对POR患者是更适宜的促排卵方案。