N末端脑钠肽前体联合在线血容量监测在维持性血液透析中的应用

何景芳,罗 姗,李海涛

(北京市普仁医院,1. 肾内科,2. 内科,北京,100062)

维持性血液透析(MHD)已成为慢性终末期肾脏疾病的主要替代治疗方法之一。研究[1]证实，对患者准确进行容量负荷评估能更好地调整适宜的MHD参数，延长患者生存期，提高透析疗效以及生活质量。容量负荷过大或过小对心脏泵血功能均会产生重要影响，N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)目前已被公认为循环容量的反映指标，对心力衰竭、脑卒中等心脑血管疾病具有较好的评估价值[2]。在线血容量监测(BVM)能够直观准确地反映即刻循环血容量大小，具有无创、重复性好的优点[3],在线相对血容量(RBV)值稳定在85%左右具有较好的安全性[4]。采用BVM实时监测RBV水平变化，可准确衡量透析进度和透析效率，及时调整透析参数[5]。本研究观察了血浆NT-proBNP水平联合BVM对MHD患者容量负荷和并发症发生情况的评估效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—2019年6月在本院接受MHD治疗的140例患者作为研究对象。纳入标准: ① 确诊慢性肾衰竭，具有MHD治疗的明确指征者; ② 年龄30～75岁者; ③ 临床资料完整者。排除标准: ① 合并脑出血、重度充血性心力衰竭等严重心脑血管系统疾病者; ② 合并严重糖尿病并发症、严重感染、凝血系统疾病者; ③ 不能遵医嘱坚持MHD治疗者。患者干体质量61.8～73.5 kg,平均(65.6±65.4) kg; 体质量指数(BMI)20.8～24.2 kg/m2,平均(22.3±2.5) kg/m2; 透析期间体质量增长率(PIBWG)为1.86%～6.82%,平均(4.33±1.26)%。患者均连续透析3个月，每周至少透析3次，每次至少透析4 h。本研究经本院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

根据接受MHD治疗前PIBWG的不同将纳入患者分为高容量组(PIBWG≥4.33%)90例和低容量组(PIBWG<4.33%)50例，其中PIBWG=(透析前体质量-前次透析后体质量)/干体质量×100%[6]。2组患者性别构成、年龄、病程、体质量、BMI、血肌酐水平、原发疾病类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者一般临床资料比较

1.2 方法

本研究患者均采用德国贝朗公司生产的Dialog+单泵型血液透析机进行MHD治疗，聚砜膜透析器(Fx60型)购自德国费森尤斯公司，参数设定为有效表面积1.4～1.5 m2,超滤系数46～50 mL/(h·mmHg)。双极反渗水处理机购自北京康德威医疗设备有限公司，透析液为碳酸氢盐溶液，其中钙离子(Ca2+)为1.5 mmol/L、钾离子(K+)为2.0 mmol/L、镁离子(Mg2+)为0.5 mmol/L,常规应用低分子肝素钙抗凝。

1.3 观察指标

患者体质量应在晨起排尿后空腹且穿同样衣物时进行测量，重复测3次取平均值。检测患者透析前和透析2、4 h时血浆NT-proBNP、RBV水平，并检测透析前后左室舒张末期容积(LVEDV)。采用Pearson相关性分析法分析血浆NT-proBNP、RBV水平与PIBWG、LVEDV的相关性，并观察透析并发症(低血压和心律失常)发生情况。

分别在透析前和透析2、4 h时采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测2组患者血浆NT-proBNP水平,ELISA试剂盒购自美国Sigma公司，严格按照试剂盒说明书进行检测，参考值正常范围为0～125 ng/mL。透析机配套的BVM监测系统(购自德国贝朗公司)由1个自动反馈调控的闭合环路组成，采用超声法自动计算RBV数值，由经过培训的熟练掌握仪器使用方法的专业人员进行操作[7]。应用彩色超声成像诊断仪(购自飞利浦公司)检测2组患者的LVEDV,采用双平面 Simpson法通过设备配套的探头和计算软件测算LVEDV具体值。应用全自动生化分析仪检测2组患者的血肌酐等生化指标水平。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 血浆NT-proBNP水平比较

透析2、4 h时，高容量组血浆NT-proBNP水平均高于低容量组，变化差值均小于低容量组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组血浆NT-proBNP水平比较 ng/mL

2.2 RBV水平比较

透析2、4 h时，高容量组RBV水平均高于低容量组，变化差值均小于低容量组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组RBV水平比较 %

2.3 透析前后LVEDV比较

高容量组透析后LVEDV水平高于低容量组，差异有统计学意义(P<0.05),但2组变化差值比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 2组透析前后LVEDV比较 mL

2.4 相关性分析

Pearson相关性分析显示,PIBWG、LVEDV分别与血浆NT-proBNP、RBV的变化差值呈显著正相关(P<0.05或P<0.01),见表5。

表5 相关性分析

2.5 透析并发症比较

高容量组发生心律失常2例、心力衰竭2例，低容量组发生低血压4例、心律失常3例、心力衰竭1例。高容量组透析并发症发生率4.4%(4/90)低于低容量组的16.0%(8/50),差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

MHD是慢性肾衰竭患者最有效的治疗措施之一，但患者预后存在较大差异。容量负荷是影响MHD患者疗效的重要临床因素之一，与患者的生存预后也具有密切相关性[8]。容量负荷的影响因素较多，目前临床最为常用的评估指标是PIBWG[9]。研究[10-11]显示,PIBWG评估患者容量负荷具有准确度较高、简单易行等优点，但也存在易受患者体质量及营养状态等因素影响的缺点，因此临床应用受到一定限制。近年来,NT-proBNP与机体容量负荷的相关性得到公认。研究[12]显示,NT-proBNP具有减轻水钠潴留、松弛血管平滑肌等多种生物学效应，不仅能增加心室及循环容量负荷，即增加心脏后负荷，而且能提高外周循环阻力，增加心脏前负荷。同时，NT-proBNP水平与容量负荷程度呈正相关，因此被认为是反映容量负荷的敏感指标之一[13]。NT-proBNP具有在体内稳定，消除半衰期长，不易透析滤出，循环浓度高，易于检测等特点，因此已被广泛应用于临床[14-15]。汤小芳等[16]证实，患者透析后容量负荷减轻，循环NT-proBNP水平也随之降低，且变化的幅度和速度均与容量负荷严重程度密切相关。因此，目前临床研究[17]常通过动态检测血浆NT-proBNP水平对患者的容量负荷程度进行评估。

本研究以PIBWG作为评估患者容量负荷的标准，并以此将患者分成高容量组和低容量组，结果显示高容量组透析2、4 h时的血浆NT-proBNP水平均高于低容量组，且高容量组透析前后NT-proBNP水平差值均小于低容量组，差异有统计学意义(P<0.05),提示高容量组患者透析体质量控制不理想。值得注意的是,PIBWG并非评估容量负荷的金标准，这可能导致本研究结果有一定误差。本研究还发现，高容量组透析2、4 h时的RBV水平高于低容量组，变化差值小于低容量组，差异有统计学意义(P<0.05)。BVM能够直观准确地反映即刻循环血容量，RBV值稳定在85%左右具有较好的安全性,RBV值过大说明透析不足，血容量残存过多，可能出现水肿、高血压、心力衰竭、肺水肿等，过小则说明透析过多，血容量下降明显，可能诱发低血压、心律失常、心肌缺血、急性肾功能障碍等。RBV测量方法主要有超声法和光电方式2种[18],其中超声法的主要原理是检测血液中白蛋白、总蛋白变化与单位距离内声波传导的速度，计算RBV,对温度的依赖性较大。目前临床尚无应用BVM监测容量负荷的统一标准，常需反复测量从而个体化指导脱水量的制定[19]。

本研究中，高容量组透析后LVEDV高于低容量组，差异有统计学意义(P<0.05)，但2组变化差值差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因，LVEDV主要反映容量负荷导致的心室结构的改变，灵敏度可能下降。Pearson相关性分析发现,PIBWG、LVEDV分别与血浆NT-proBNP和RBV的变化差值呈显著正相关，提示监测透析过程中NT-proBNP、RBV水平变化情况能够较好地评估透析效率。此外，高容量组透析并发症发生率低于低容量组，差异有统计学意义(P<0.05),表明准确评估MHD患者的容量负荷对早期预测透析并发症有重要价值。

综上所述，血浆NT-proBNP联合BVM可用于MHD患者容量负荷和并发症发生情况的评估，与PIBWG、LVEDV水平有较好的一致性。分析血浆NT-proBNP和RBV透析2、4 h时与透析前的变化差值，可为准确评估透析效率和安全性提供更多信息。