基于Cox-IMCHB理论的健康行为互动模式在腹腔镜胆囊切除术后患者中的应用

戴峰 陈澎 孙晓红

数据显示，在人们生活水平不断提高、生活方式逐渐发生改变的社会背景下，我国胆囊疾病发病率逐年上升，达7%～10%，甚至高达28%[1]。该病以上腹胀痛、压痛、嗳气、消化不良等为典型临床表现[2]。随着微创技术和水平不断提高，腔镜手术广泛应用于临床，但受疾病知晓程度低、病痛、不良情绪等因素影响，患者术后治疗依从性低，自我管理能力不足，不利于疾病康复[3]。Cox健康行为互动模式（Cox-IMCHB）由美国护理学家Cox基于健康信念模式、自我调节模式、萨奇曼模式等理论创建，将护理评估、护理干预、护理结局紧密联系起来，具有重要的临床意义[4]。为此，本研究将其应用于腹腔镜胆囊切除术后患者，效果满意。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选2018年10月—2020年10月医院收治的腹腔镜胆囊切除术患者78作为研究对象，纳入条件：经实验室检查和影像学检查确诊；接受腹腔镜胆囊切除术；半年内未患胆管炎、胰腺炎、胆管扩张等疾病；手术时间＜3 h；术后无恶心呕吐。排除条件：合并先天性器官畸形、恶性肿瘤；合并心、肝、肾严重器官功能障碍，意识障碍，无法独立完成量表；术后存在严重出血倾向。按照组间基本特征具有可比性的方法分为对照组和观察组，每组39例。对照组男24例，女15例；年龄22～63岁，平均43.97±3.69岁；病程1～6个月，平均3.55±0.58个月；疾病类型：急性胆囊炎17例，胆囊息肉12例，胆囊结石10例。观察组男22例，女17例；年龄21～66岁，平均44.26±3.75岁；病程1～8个月，平均3.62±0.58个月；疾病类型：急性胆囊炎18例，胆囊息肉11例，胆囊结石10例。患者及其家属知情，自愿参与，且签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 行常规护理干预。①健康讲座，讲解胆囊疾病病因、典型表现、手术大概过程、术后并发症、危险因素等，告知患者禁烟限酒和规律作息的重要性。指导患者正确用药，讲解药物作用机制、服用剂量及副作用。②指导患者康复运动，嘱咐运动量不宜过大，需循序渐进。③饮食管理，术后初期以流食为主，均衡膳食，禁止摄入难消化、油腻食物。④ 视觉模拟评分法（VAS）＞3分时给予患者药物镇痛[5]。⑤观察引流液性状，预防导管滑脱；开展并发症风险评估，做好并发症预防干预。

1.2.2 观察组 在对照组基础上行基于Cox-IMCHB理论的健康行为互动模式护理。

1.2.2.1 成立健康行为互动小组 小组成员7名，各负其责。主任医师1名：评估审核治疗方案；康复师1名：评估审核康复运动方案；心理咨询师1名：评估患者心理状态，制定心理干预对策；护士长1名：把控研究过程，协调工作；从事胆囊疾病5年以上护龄人员3名：实施护理方案。

1.2.2.2 个体化评估 在患者及其家属配合下，记录患者性格、患病前后情绪变化、家庭组成、经济状况、付费方式、疾病认知水平、健康宣教史、自身健康状况定位及心理需求。主任医师、心理咨询师及护士长根据患者医疗信息和具体病情，评估患者疾病知识掌握、病情及心理状况。

1.2.2.3 健康信息宣教 于术后、出院前各进行1次集体教育，教育时间30～45 min，内容以胆囊疾病相关知识为主，随堂考核10道试题，5分/题，2次考核总积分100分，分为4个等级， 1级：90～100分；2级：75～85分； 3级：60～70分； 4级：0～60分。1～3级设置奖品，以此提高患者学习主动性。考核1～2级患者，鼓励其与其他患者分享学习经验，传授学习技巧。3～4级患者，评估其文化水平、知识接受能力及学习积极性，对于文化水平低、知识接受能力差的患者，基于小步子原则，将教学内容分为若干个模块，模块之间存在紧密联系，学习内容从少至多，由易而难，确保患者熟练掌握疾病相关知识；对于学习积极性差的患者，开展危机教育，列举以往疾病管理较差患者引发的不良预后，以此引起患者重视。

1.2.2.4 情感支持 根据独特性分析结果为患者行情感支持。①担忧自身预后、质疑自我管理作用的患者，邀请其与自我管理受益者参加病友交流会，由自我管理受益者分享自我护理经验，通过实际案例，让患者明确良好自我管理对预后的积极影响，增强患者自信心，消除疑虑。②因知识接受能力差而产生无力感的患者，在其学习过程中，灵活运用积极反应原则和即时反馈原则，帮助建立阶段性学习目标，达成一个阶段目标后，及时给予患者鼓励，减轻患者无力感。③缺乏家庭支持的患者，根据个体化评估结果，弄清其家庭实际情况，联系家属，向其传达患者近期心理变化，叮嘱家属多予陪伴，帮助患者找回家庭归属感。

1.2.2.5 决策控制 引导患者反思自身存在不良习惯与行为，提高决策能力，强化自我管理意识，促进患者健康行为养成。①饮食决策。组织3～4例患者共同进餐，用餐前护患一同回顾胆囊疾病术后饮食重点，用餐过程中，各自介绍患病前饮食习惯，相互指出饮食中存在问题，护士对不良饮食引发胆囊疾病的机制进行专业解释，患者重新审视自身饮食问题，掌握饮食要点，培养饮食决策能力[6]。②运动决策。麻醉清醒后，鼓励患者行床上主动运动，以翻身和四肢运动为主，由康复师指导进行。翻身运动：分别向健侧和切口侧翻身，翻身时应缓慢柔和，避免对切口造成二次创伤，每3 h 1～2次；四肢运动：缓慢抬起四肢，维持5 s后缓慢归原位，每天10～15次。促进血液循环，预防压力性损伤[7]。术后6 h，患者可下床活动，以床边站立和室内慢步走为主，床边站立：手扶床围栏，站稳后松开床围栏，维持2～3 min，每天2次；室内慢步走：手扶床围栏或医院走廊扶手，缓慢行走50 m，或缓慢行走60 s，休息10 s，100～150 m或120～180 s / d。促进运动功能恢复，刺激胃肠道反射运动。术后7 d，患者可行低氧耗运动，包括慢跑、太极拳、八段锦等，每天20～30 min[8]。

构建运动积分制度，康复师根据患者日常运动情况对其评分，运动积分高者可获得丰厚奖品，以此提高患者运动积极性。出院前由康复师与患者进行交谈，询问其运动后身体变化，使其明确术后康复训练对身体康复的重要性，提高运动决策能力，确保出院后依然坚持康复训练。

1.2.2.6 随访 出院前，指导患者加入腹腔镜胆囊切除术患者健康行为微信群，嘱其每日以短视频形式在群内分享出院后用药、饮食及运动情况。疑难问题可在微信群中提问，由护士给予专业解答。对自我管理能力和健康行为能力较差患者，行电话随访，了解原因，尽力帮助其解决相关问题，逐步提升患者自我管理积极性。

1.3 观察指标

观察两组患者干预前后健康行为能力和心理状态；评估两组患者干预后血清营养学指标，包括血清总蛋白（TP，62.00～76.00 g/L）、白蛋白（Alb，35.00～51.00 g/L）、前白蛋白（PAB，0.28～0.36 g/L）、转铁蛋白（TRF，2.20～4.00 g/L）；调查两组患者术后并发症发生率。

选用健康行为能力自评量表（SRAHP）中文版[9]评估患者健康行为能力，量表包含营养（7个条目）、心理安适（7个条目）、运动（7个条目）和健康责任（7个条目）4个领域，选用0～4分评分法，总分0～112分，评分越高，代表患者健康行为能力越强，Cronbach’s α系数0.950。选用状态焦虑量表（S-AI）和特质焦虑量表（T-AI）[10]评估患者心理状态，S-AI量表包含20个条目，采取1～4分评分法，总分20～80分，评分越高，代表患者当前焦虑情绪越严重，Cronbach’s α系数0.816；T-AI量表包含20个条目，采取1～4分评分法，总分20～80分，评分越高，代表患者平时焦虑情绪越严重，Cronbach ’s α系数0.875。

1.4 统计学处理

采用EPINFO 2000统计学软件进行数据处理 ，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验；计数资料组间率比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后健康行为能力和心理状态评分比较

干预前， 两组健康行为能力和心理状态评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组健康行为能力自评量表（SRAHP）、状态焦虑量表（S-AI）和特质焦虑量表（T-AI）评分优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者干预前后健康行为能力和心理状态评分比较

2.2 两组患者干预后血清营养学指标比较

观察组血清总蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAB）、转铁蛋白（TRF）水平优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者干预后血清营养学指标比较

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

观察组术后并发症发生率低于对照组；差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

Cox-IMCHB理论认为[11]，患者背景因素、内在动机、认知、情感以及与护理人员之间的互动，均会对其健康相关行为造成影响，只有基于患者独特性，制定干预策略，构建互动关系，才能促进健康结局的改善。在Cox-IMCHB模式中，患者性别独特性变量可直接影响健康结局，随着时间推移，健康结局也会反馈作用于患者独特性变量，护理人员根据患者独特性，明确影响患者健康结局和健康相关行为的决定性因素，进行针对性干预，进而提高患者决策能力和自我管理能力。虽然腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、术中出血量少、术后恢复快、术后并发症少等优点[12]，但在文化水平、疾病知晓程度、病痛、心理状态等多种因素单独或联合影响下，患者常发生依从性低、自我管理能力差等不良表现，不利于术后身体康复，还可能加大术后并发症风险，本文基于Cox-IMCHB理论构建出一套适用于腹腔镜胆囊切除术患者的健康行为互动模式，提高患者自我管理能力，促进健康行为养成。

基于Cox-IMCHB理论的健康行为互动模式通过剖析患者医疗信息，从中发现影响患者健康结局的独特性因素，以此为基础，从腹腔镜胆囊切除术后患者健康信息宣教、情感支持、决策控制、出院后随访等多个角度为患者实施个性化干预。本研究在健康信息宣教中设置考核积分制度以及奖品激励，提高了患者学习积极性，确保患者熟练掌握疾病相关知识[13]。情感支持过程中，根据患者个体化评估结果，将患者分为多个类型，给予针对性心理疏导，消除不良情绪。决策控制着重培养患者饮食和运动决策能力，使其逐步掌握科学饮食要点、康复训练技巧，养成科学饮食的习惯，积极参与康复训练[14]。通过微信群，大家相互监督，相互鼓励。通过出院后随访，实时关注患者居家自我管理情况、饮食情况及康复训练情况，及时给予相应帮助，维持患者自我管理积极性，提高患者健康行为能力。结果显示，干预后，观察组SRAHP、S-AI及T-AI评分优于对照组，观察组TP、Alb、PAB及TRF等营养指标优于对照组，观察组术后并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

总之，在腹腔镜胆囊切除术后患者护理中实施基于Cox-IMCHB理论的健康行为互动模式，能提升其自我管理能力和健康行为能力，对优化患者心理状态、改善营养指标、控制术后并发症均可起到积极作用。