生长激素在POSEIDON3组低预后患者微刺激IVF周期中的应用

常瑞琪 汪厉思

(重庆医科大学附属第二医院妇产科 重庆 400010）

卵巢低反应（poor ovarian response, POR）指在控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation, COH）过程中，卵巢对外源性促性腺激素（gonadotropins，Gn）反应低下，包括获卵数、可利用胚胎数减少等[1]。自1983年Garcia等首次报道以来，临床医师始终致力于优化POR患者的管理，2011年欧洲人类胚胎与生殖学会形成了博洛尼亚共识以进一步明确POR的定义[1][2]。尽管如此，不少学者认为，现有的共识未对POR患者进一步分类，缺乏对临床个体化管理的指导意义，基于此，2016年POSEIDON（Patient-Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number）小组针对POR患者提出了基于博洛尼亚共识的分类标准：1组，年龄＜35岁，前次IVF周期卵巢储备功能试验正常，即窦卵泡数（antral follicle counting, AFC）≥5且抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）≥1.2ng/ml，却出现预期外的卵巢低反应或次优反应；2组，年龄≥35岁，前次IVF周期卵巢储备功能试验正常（AFC≥5，AMH≥1.2ng/ml）却出现预期外的卵巢低反应或次优反应；3组，年龄＜35岁的卵巢储备功能降低（AFC＜5，AMH＜1.2ng/ml）；4组，年龄≥35岁的卵巢储备功能降低（AFC＜5，AMH＜1.2ng/ml）[3]。COH周期中生长激素（growth hormone, GH）等辅助用药的添加是目前临床上改善体外受精（in vitro fertilization, IVF）周期预后不佳者妊娠结局的常见策略之一。研究发现GH可能有利于雌激素的合成、卵泡的发育、卵母细胞的成熟及胚胎的植入等生理过程[4][5][6]，进而可能改善不孕患者的妊娠结局。目前,在POSEIDON3组人群中，关于GH，尤其是在微刺激IVF周期中的应用研究较少。基于此，本研究通过回顾性队列研究探讨了GH在POSEIDON3组人群微刺激IVF周期中的应用价值。

一、资料与方法

（一）研究对象与分组

应用回顾性队列研究分析2018年1月至2020年8月于本中心接受微刺激方案促排卵的POSEIDON3组患者资料。所有患者均符合2016年POSEIDON分类中3组人群标准[3]，同时满足以下2条：年龄＜35岁；卵巢储备功能降低（AFC＜5，AMH＜1.2ng/ml）。纳入患者均行全部胚胎冷冻。根据在促排卵中是否联合使用GH分组分为GH组和对照组。排除标准：内分泌代谢疾病；卵巢肿瘤；生殖器畸形；其他影响妊娠结局的相关疾病：未治疗的输卵管积水、子宫肌瘤≥4cm、未治疗的子宫内膜病变、严重的子宫腺肌症及子宫内膜异位症等；严重的少弱精。

（二）促排卵方案

两组均采用微刺激方案：月经第3天给予枸橼酸氯米芬（CC，法地兰，塞浦路斯）100mg/d，5天后阴道B超观察卵泡大小、数目及子宫内膜情况，月经第5天开始每日给予尿促性素（hMG，丽珠制药）75 IU，定期进行阴道B超检查并监测激素水平。当最大卵泡直径≥18mm时，给予人绒毛膜促性腺激素（hCG，丽珠制药）10 000 IU肌肉注射，扳机36小时后取卵。GH组于Gn启动日开始根据卵泡生长情况添加GH（赛增，长春金赛药业）直至hCG日。

（三）受精、体外培养及移植

根据患者情况选择IVF/卵胞浆内单精子注射（intracytoplasmic sperm injection, ICSI），授精16-18小时后观察受精情况，以双原核（2PN）作为正常受精标准，继续培养至第3天根据卵裂球形态与大小、碎片量与分布、胞质均质情况等进行胚胎评分，所有可利用胚胎采用玻璃化冷冻法保存。采用自然周期或替代周期准备内膜，排卵后或常规孕激素转化后行FET术。移植术后均给予常规黄体支持。

（四）观察指标

1.基线指标

女方取卵年龄、不孕年限、体质量指数（BMI）、AFC、此次COH周期基础雌二醇（E2）及卵泡刺激素（FSH）水平、AMH、移植内膜厚度、每周期移植胚胎个数及优质胚胎数。

2.临床及实验室指标

每周期Gn使用总量及时间、hCG注射日E2及FSH水平、未获卵率（取卵时未获卵周期/总取卵周期×100%）、每周期获卵数、正常受精卵数及受精率、2PN胚胎数、优质胚胎数及优质胚胎率（优质胚胎数/2PN卵裂胚胎数×100%）。

3.临床妊娠结局

临床妊娠率（临床妊娠周期数/FET移植周期数×100%）、着床率（孕囊数/移植胚胎总数×100%）、早期流产率（孕12周之前流产周期数/妊娠周期数×100%）、累积妊娠率（临床妊娠周期数/FET人群数×100%）。

（四）统计学处理

运用SPSS21.0软件包。符合正态分布的计量资料，以均值±标准差（±s）表示，组间比较根据方差齐性选用t检验或t’检验；不符合正态分布的计量资料，以中位数和四分位数[M(P25, P75)]表示，组间比较选用Mann-Whitney U检验。计数资料用率（%）表示，组间比较选用x2检验或Fisher’s检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

二、结果

（一）患者一般资料比较

共纳入136个周期的资料，GH组共47个周期，对照组共89个周期。两组患者的取卵年龄、不孕年限、BMI、基础AFC、COH周期基础E2及FSH水平、AMH水平差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 患者的一般资料[M(P25, P75)]

注：所有指标均用M(P25, P75)表示。

（二）两组患者的临床及实验室指标

两组间每周期Gn使用总量及时间、hCG注射日E2及FSH水平、未获卵率、每周期获卵数、正常受精卵数及受精率、2PN胚胎数、优质胚胎数及优质胚胎率差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表2。

（三）两组患者FET周期临床结局

对后续行FET的病例分析比较显示，GH组共26例，其中临床妊娠14例；对照组共41例，其中临床妊娠18例。两组患者的移植内膜厚度、每周期移植胚胎个数及优质胚胎数差异无统计学意义（P＞0.05），基线可比。GH组着床率较对照组显著增加（P＜0.05），两组间临床妊娠率、早期流产率、累积妊娠率差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 不同促排卵方案FET周期临床结局比较

三、讨论

POR是目前造成IVF失败及周期取消的主要原因之一，给患者的心理健康和经济状况带来巨大负担，如何帮助POR患者获得良好的妊娠结局是目前急需解决的难题[6]。基于此，POSEIDON分类标准的提出旨在细化POR患者，降低异质性，以利于后续POR患者个体化管理[3]。

GH是一种由191个氨基酸组成的肽类激素，主要由垂体前叶分泌，它参与调节骨、软骨的生长以及脂类、蛋白质的代谢等生理过程，在卵泡的发育、卵母细胞的成熟及胚胎的植入等过程中亦发挥着重要作用[4][5][6]。COH周期中添加GH被视为可能改善不孕患者妊娠结局的策略之一，在临床上应用已超过二十年，但其疗效至今仍存在争议[7]。微刺激方案因其副反应发生率低、周期可重复性高、经济便利等优势逐渐成为POR人群较为理想的促排卵方案之一[8][9]。我们的研究聚焦于POSEIDON3组这一特定POR人群，探讨了GH在该人群微刺激IVF周期中的应用价值。

近期有研究发现，GH不仅可通过提高卵母细胞线粒体活性，改善卵母细胞质量，促进卵母细胞的成熟与受精，还可同时上调卵母细胞膜周生长激素受体的表达，形成正反馈机制，进一步改善卵巢功能及卵母细胞质量[10]。但是既往许多研究认为年龄＜35岁的POR患者无法从GH的添加中获益：宋慧玲等的研究发现，对于采用普通长方案降调节的年轻POR患者（＜35岁），GH的添加对获卵数、正常受精率、优质胚胎率、种植率、妊娠率均无明显影响[11]；郭莹等的研究也表明，对于采用拮抗剂方案的年轻POR患者（＜35岁），GH的添加对卵巢反应性及妊娠结局无明显影响[12]。因此，既往关于微刺激方案中添加GH的效果研究仅聚焦于高龄POR患者，尚缺乏年轻患者，即POSEIDON3组低预后患者的研究资料。我们的研究发现，对于采用微刺激方案的POSEIDON3组低预后患者而言，GH的添加可显著改善着床率，而对每周期获卵数、正常受精率、优质胚胎数及优质胚胎率均无显著影响。这提示POSEIDON3组低预后患者在进行微刺激促排卵方案时，仍可从GH的添加中获益。此外，对于POSEIDON3组人群而言，尽管GH添加后所形成的胚胎从形态学上观察不够理想（优质胚胎数及优质胚胎率均无明显改变），但其内在的生物学行为获得显著改善（着床率显著增加），这提示我们胚胎形态学评分观察对于胚胎发育潜力的评价具有局限性，GH治疗效果分析不应局限于胚胎形态学评分。

综上，本研究结果显示，对于采用微刺激方案促排卵的POSEIDON3组低预后患者而言，GH的添加是有益的，可获得更好的着床率。然而，本研究属于回顾性队列研究，存在一定的局限性，未来仍需要大样本、多中心的临床试验进一步研究证实。