基于“互联网+MDT”的延续性管理模式在老年MCI患者认知衰弱中的应用

覃琴，吴建军，杨阳，张金丽

1.衢州职业技术学院医学院，浙江衢州 324000；2.衢州市人民医院护理部，浙江衢州 324000

轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）是老年痴呆前期的病理改变，可引起老年人认知功能损害，同时也易导致老年人早期机体功能衰弱[1]。认知衰弱是一种老年人异质性临床综合征，指认知功能障碍和躯体衰弱同时存在慢性疾病，两者在病理、生理机制相互作用，长期存在将严重影响老年人的身心健康及生活质量，给家庭及社会带来沉重的照护负担[2-4]。近年来，互联网技术在医疗护理领域发展迅猛，在慢性病社区、家庭管理方面也得到广泛应用。有研究表明，“互联网+延续性医疗”可以提高我国慢性病患者生活质量和生存时间，也可以使我国优质医疗人才的人力资本使用效率最大化[5-6]。多学科团队协作（multi disciplinary team,MDT）是指以患者为中心，针对某种疾病，依托多学科医护等团队，制订规范化、个体化、连续性的综合治疗方案[7]。该研究选取2019年6—12月老年MCI患者60例为研究对象，基于互联网医护平台，联合多学科团队，充分利用院内院外各级卫生资源，对老年MCI患者进行“医院-社区-家庭”三位一体化延续性管理，为提高老年MCI患者认知功能、延缓衰弱能力，改善生活质量，促进健康提供相关依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在衢州市某三级医院就诊的老年MCI患者60例。纳入标准：①年龄≥60岁；②符合MCI诊断标准[8]；③意识清晰，能主动表达自身情况；④生命体征平稳；⑤知情同意。排除标准：①有严重的躯体形态异常，肢体缺失或功能障碍者，卧床不起者；②无法沟通者；③有精神疾病者；④不能提供联系方式者。利用随机数表法，将研究对象分为干预组和对照组，各30例。干预组男18例，女12例；平均年龄（67.34±5.17）岁；文化程度：高中及以下20例，大专及以上10例；居住情况：与配偶、子女、照顾者居住22例，独居8例；患慢性疾病种类：1种11例，2种11例，3种及以上8例。对照组男20例，女10例；平均年龄（69.34±6.52）岁；文化程度：高中及以下20例，大专及以上10例；居住情况：与配偶、子女、照顾者居住24例，独居8例；患慢性疾病种类：1种8例，2种14例，3种及以上8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。该研究已通过医院伦理委员会审查。

1.2 方法

两组老年MCI患者在院期间接受常规的MCI院内治疗和护理，由老年科医生进行认知方面的训练和机体康复训练。出院后，对照组实施常规管理模式，叮嘱患者定期在社区门诊进行认知功能训练，同时社区医护人员会对患者进行认知功能和衰弱相关知识宣教，通过社区门诊随访形式及时掌握患者基本情况，若无法实施门诊随访，可通过电话随访形式了解其认知和衰弱情况等。干预组患者给予“互联网+MDT”延续性管理模式，具体措施如下。

1.2.1 建立“互联网+MDT”小组 研究小组由多学科团队构成，包括1名老年专科医生、2名老年专科护士、1名心理咨询师、1名营养师、1名康复治疗师、1名信息工程师组成。为控制研究质量，由老年专科医生和护士负责统一培训相关知识，培训周期为2周，培训内容为认知衰弱、延续性护理、多学科合作等相关理论知识；与信息工程师共同制订互联网延续性服务平台、延续性管理模式、多学科专家交流并制订院外管理方案等。

1.2.2 创建MCI延续性网络平台 以互联网技术为基础创建“关爱老年MCI健康”APP，该APP包括4个模块。分别是：①个人中心模块：该模块包括患者的姓名、性别、年龄、家庭地址、联系电话、既往疾病史、现病史、服药史、认知情况、衰弱情况、饮食习惯等。②学习模块：该模块由多学科团队负责，制订认知训练、运动管理、用药管理、饮食管理、心灵关怀、自我监测6个主题，以微视频、微动画和图片等形式展示。定期将相关学习主题推送到平台。③咨询模块：该模块由老年专科护士和心理咨询师共同负责，定期在线答疑，解决患者在学习过程遇到的困难和心理方面的问题。④问卷调查模块：该模块由老年专科护士负责，定期推送相关量表对患者进行问卷调查及分析。平台制订完成后，协助干预组进行手机安装，完成注册，完善个人中心模块信息，并教会患者正确使用此APP。同时将干预组随机分成3个小组，10人/组，每个小组由1名老年专科护士负责建立对应小组的微信群，要求每个患者的家属或照顾者至少1名加入此微信群参与干预实施阶段。

1.2.3 具体实施阶段 （1）网络学习。每个月第1周由多学科团队医护人员将“学习模块”主题推送到钉钉群，通知患者第1周完成学习任务，并记录打卡，在钉钉群内分享学习心得。每个月主题学习如下：①记忆训练+运动管理；②计算力训练+运动管理；③注意力训练+运动管理；④推理训练+用药管理；⑤日常活动能力训练+饮食管理；⑥音乐治疗+心理关怀。（2）社区培训。每个月第2周由老年专科护士组织患者及其家属或者照顾者在社区进行相关学习主题培训，并邀请当月学习主题制订医护人员进行详细讲解，解决患者及家属在训练中提出的相关问题。培训时间为1 h/次，培训完成后发放小礼物以示鼓励。（3）家庭训练。每个月第3周，患者自主在家中进行训练，由家属或照顾者陪伴，每周进行至少3次认知训练和运动训练，训练30 min/次，训练完成后签到打卡推送到相应的微信群。当患者完成相应打卡次数，在下次社区培训期间发放相关小礼物以示鼓励。（4）网络访视。每个月第4周，研究小组成员在钉钉群内通过发送语音或视频访视干预1次，网络访视负责解答疑问和健康指导，内容包括每月学习主题相关知识掌握情况、患者在家中服药依从性、饮食管理、运动训练情况及网络学习情况等；并对其进行个体化指导，记录微信在线人数，如2次未参加微信平台学习者，以电话的形式督促其上网学习或进行家庭访视。

1.3 观察指标

①认知功能评价。中文版简易智能检查量表（min mental state examination，MMSE）由美国学者Flostein在1975年设计并广泛应用于老年认知功能评价，该次研究使用中文汉化版进行测量[9]。主要对定向、记忆、语言、计算和注意等功能进行检测，评分范围0～30分，分数越高，说明认知功能越好。该量表内部一致性Cronbach'α系数为0.55～0.91，重测信效度＞0.80，评定信度为0.90。

②CFAI汉化版衰弱量表。由比利时根特大学De Witte专家等开发的衰弱综合评估工具（comprehensive frailty assessment instrument，CFAI），主要用于社区老年人衰弱评估，由华北理工大学护理与康复学院王坤等[10]将此量表进行汉化。该量表共23个条目，4个维度，分别为：身体衰弱（4～12分）；心理衰弱（8～35分）；社会衰弱（3～25分）；环境衰弱（5～25分），衰弱总分20～97分，该量表内部一致性信度Cronbach'α系数为0.801，内容效度CVI为0.912。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者MMSE评分比较

两组老年人干预前MMSE得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月、6个月后干预组老年人MMSE得分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者MMSE评分比较[（±s），分]

表1 两组患者MMSE评分比较[（±s），分]

项目组别干预前MMSE总分记忆力定向力注意力理解、推理力语言能力干预组对照组t值P值干预组对照组t值P值干预组对照组t值P值干预组对照组t值P值干预组对照组t值P值干预组对照组t值P值18.74±2.34 18.37±2.09 0.341 1.782 3.74±1.35 3.67±1.28 0.730 0.460 6.25±1.32 6.12±1.09 0.475 0.631 3.12±0.97 3.09±1.12 0.872 0.397 3.01±1.38 2.98±1.64 0.160 0.873 2.49±0.78 2.43±1.24 0.060 0.952干预3个月 干预6个月24.36±2.26 18.21±2.14 10.248＜0.001 4.83±1.52 3.72±1.34 4.211＜0.001 8.24±1.06 6.34±1.20 5.447＜0.001 4.13±1.19 2.85±1.25 4.86＜0.001 4.01±1.31 2.61±1.43 4.588＜0.001 3.19±1.02 2.31±1.09 3.359＜0.001 22.09±2.32 18.86±2.45 4.783＜0.001 4.43±1.06 3.83±1.15 3.458 0.001 7.48±1.35 6.27±1.28 3.916＜0.001 3.71±1.07 2.97±1.05 2.847 0.006 3.96±1.28 2.84±1.32 3.226 0.002 2.94±0.96 2.35±1.13 2.414 0.018

2.2 两组患者衰弱情况评分比较

干预前，两组老年人衰弱评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预3个月、6个月后干预组老年人衰弱得分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者衰弱情况评分比较[（±s），分]

表2 两组患者衰弱情况评分比较[（±s），分]

项目组别干预前衰弱总分躯体衰弱心理衰弱干预组对照组t值P值干预组对照组t值P值干预组对照组61.72±9.83 62.56±8.79 0.120 0.453 9.15±3.12 10.03±3.17 0.208 0.784 22.11±4.78 21.34±4.52干预3个月50.36±7.54 64.34±8.19 3.215＜0.001 6.13±2.96 10.32±2.96 4.127＜0.001 15.62±4.81 22.45±4.21社会衰弱环境衰弱t值P值干预组对照组t值P值干预组对照组t值P值0.665 0.256 20.12±3.65 20.35±3.82 0.965 0.137 10.34±4.16 11.94±4.21 0.562 0.381 干预6个月45.34±8.62 65.51±7.18 5.367＜0.001 4.67±5.34 10.59±3.04 7.560＜0.001 13.57±5.12 23.36±4.08 6.753＜0.001 12.78±3.72 22.86±4.07 9.532＜0.001 5.19±4.06 12.58±4.18 8.421＜0.001 5.628＜0.001 14.34±4.02 22.56±3.79 6.893＜0.001 7.18±3.98 12.49±3.68 4.641＜0.001

3 讨论

3.1 “互联网+MTD”延续性管理模式提高老年MCI认知功能

该研究结果显示：两组干预后的认知功能评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明利用互联网和多学科合作的延续性管理模式对老年MCI患者的认知功能有一定的提高作用。老年MCI患者在日常工作生活中有明显记忆力、定向力等方面的认知功能减退，如不及时发现给予干预，将严重影响身心健康[11-13]。老年MCI患者大部分时间在社区和家庭，缺乏医护人员长期有效指导，所以大部分患者对认知功能训练以及其他康复训练较少[14]，导致其院外机体功能恢复较慢，影响生活质量。该研究利用互联网服务恰好可以弥补线下认知功能训练时间和空间的不足，同时联合多学科医学团队督促老年患者执行认知功能康复训练，是老年MCI患者慢性病管理的重要保障；同时根据老年MCI疾病知识普及制订了“关爱老年MCI健康”APP移动平台，能有针对性、个体化实施连续有效、科学规范、可操作性的延续服务，使患者掌握疾病自我管理，有效减缓和避免并发症的发生。

3.2 “互联网+MTD”延续性管理模式延缓老年MCI衰弱情况

衰弱是躯体功能障碍表现的开始，当机体衰弱程度增加到一定情况可加速老年人认知功能障碍，老年人易出现功能性残疾，降低老年人晚期生活质量，严重导致死亡等不良健康结局[15-18]。国内对研究认知衰弱起步比较晚，有关认知衰弱的早期干预的有效证据也比较少。该研究基于“互联网和多学科团队合作”的延续性管理模式，对老年MCI患者进行有效的院外康复指导和监督，可以明显延缓老年MCI患者的衰弱情况（P＜0.05），这一结果与苏宁等[19]的研究结果相似。互联网医疗服务能在一定程度上提高院外老年MCI患者的健康行为，提升认知功能和其他康复训练的依从性，提升了认知功能、延缓衰弱进展，改善了老年人群的生活质量。

综上所述，认知衰弱是早期认知功能障碍和躯体衰弱的结合，老年MCI患者往往在早期不易察觉躯体和认知障碍的改变，导致其忽略相关的康复行为，最后可引起功能性的残缺，加重患者身心和经济负担。该研究对MCI合并衰弱老年人进行“早期筛查、早发现，早干预”并利用互联网移动平台和专业跨学科医疗团队对患者进行院内院外的综合康复指导，使老年人出院后在社区与家庭都能得到有效的医护服务，提升老年人院外康复行为，从而提高其认知功能、延缓衰弱进展，促进老年人群健康，为老年人群认知衰弱相关研究提供新了思路与依据。