OBE理念融合PBL和CBL双轨教学法在血液内科临床实习教学中的应用

杨玉琼

皖南医学院弋矶山医院血液内科，安徽芜湖 241001

临床实习是医学生成为医生的重要阶段，其结果在很大程度上决定了一名临床医学毕业生由学生到医生角色转换的速度与程度。在众多临床医学学科中，血液内科专科性强，血液系统疾病诊断常用的诊断技术复杂多样，治疗手段更新较快，大多数医学生认为血液系统疾病章节的内容较难理解，被称为“高冷”章节[1]。传统的讲授教学法（LBL），主要以教师讲授为主，学生被动接受知识，临床实习收获差强人意，因此需要寻求一种新型的教学模式提高实习效果。成果导向教育（OBE）是一种以学生学习成果为导向的教育方式，重点强调学生掌握知识及获得各项实践能力的程度及水平，即“学到了什么”[2]。以问题为基础的教学法（PBL）是以学生自学为重点，而以案例为基础的教学法（CBL）以临床病例为先导。该研究选择2020年10月—2021年10月在该院血液内科实习的58名临床本科生为研究对象，对OBE理念融合PBL+CBL双轨教学法与LBL教学法在血液内科的临床实习日常带教工作中的运用进行比较分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取皖南医学院2016级和2017级临床专业本科在该院血液科实习生共58名作为研究对象。其中女生24名，男生34名。血液内科临床实习期为2周。所有研究内容均已获得研究对象的知情同意。

该研究采用对照研究。实习生进入医院血液内科后随机分为研究组和对照组，每组29名。研究组中女11名，男18名。对照组中女13名，男16名。两组性别对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组学生实习前血液病理论知识测评为（73.31±5.30）分，对照组为（72.57±5.19）分。两组学生实习前在血液病理论基础水平方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究组和对照组实习生的带教教师为同一个老师。授课参照教材均为人民卫生出版社的第九版《内科学》。具体教学内容均参照弋矶山医院实习生教学大纲来安排。

1.2.1 研究组 采用OBE理念融合PBL+CBL双轨教学模式。研究组授课分为课堂前、课堂中和课堂后3个阶段。课堂前准备包括学生进入血液科实习前1周，教师建立教学微信群，明确教学目标，逆向根据教学目标选择教学典型病例，病例选择以实习生教学大纲内容为蓝本，制作幻灯，预设讨论题，布置课前任务，学生根据任务查阅相关文献，自行开展学习。课堂中，让学生针对给定的典型病例进行分析，以小组为单位进行讨论，再由组长汇集组员意见汇报总结讨论结果及诊疗方案等。教师针对存在的问题给学生们提出意见和建议，并结合病例资料引入专业知识诊疗中的新进展。课堂后巩固包括教师在微信群布置课后作业，要求学生在3 d内提交，对学生的优秀成果进行展示等。教师根据教学结果对整个过程进行整改，对教学进行调整并安排下一次课程。OBE理念贯穿整个教学过程中。

1.2.2 对照组 采用LBL教学模式。由带教医生根据实习生的教学大纲要求讲解传授血液病学相关疾病的概念、病因、临床表现、诊治原则等，讲授该疾病需要掌握的重点和难点，整个过程学生以被动接受知识为主。

1.3 观察指标

临床实习教学结束后3 d内，采用考试，包括血液病专业理论考试和临床思维能力考试，结合问卷调查的方法来评价教学效果。

1.3.1 考试成绩 血液病专业理论考试及临床思维能力考试的每项满分均为100分。内容均为血液系统疾病相关知识点。血液病专业理论考试试题为弋矶山医院内科题库系统出题，题型为单项和多项选择题，采取闭卷考试形式，考试结束题库系统自动统计分数。临床思维能力考试包括采集病史、体格检查、检验检查结果分析、诊断思路、治疗原则及医患沟通6个方面，由2位血液科教师进行评分，该项得分取2位教师评分的平均数。

1.3.2 问卷调查 调查表发放给实习生填写，内容主要包括该种教学法是否能够提高学生对血液病的学习兴趣、查阅资料、自学、分析和解决问题的能力，能否提升他们的成就感、以及能否增强团队合作能力，学生对此教学方法是否满意以及是否希望在今后教学中使用该教学方法等问题。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生考试成绩对比

研究组实习生血液病专业理论、临床思维能力方面测试的成绩均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组实习生考试成绩对比[（±s），分]

表1 两组实习生考试成绩对比[（±s），分]

组别血液病专业理论 临床思维能力研究组（n=29）对照组（n=29）t值P值89.60±3.02 80.57±5.14 8.157 0.004 90.43±2.67 77.13±4.60 13.470 0.001

2.2 两组实习生问卷调查结果对比

研究组和对照组每组发放29份调查表，全部收回，均为有效问卷。调查结果最终显示，研究组实习生对联合教学方式满意度更高，研究组调查结果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组实习生对教学方法效果评价对比[n（%）]

3 讨论

血液系统疾病是内科学理论教学的重要章节，血液内科实习也是内科临床实践教学的重要组成部分。但血液系统疾病专业性强，内容较为抽象晦涩，难理解难记忆，血液病的诊断也较为复杂，需依赖血液实验室的检验结果，血液病的预后分层又常常需要结合细胞遗传学及分子生物学的结果来判断，近年来因环境恶化、人们生活方式变化等因素，血液系统疾病特别是恶性血液病的发病率日益增高，学者对血液病的研究也越来越深入，很多靶向通路抑制剂药物的研发和应用又层出不穷，上述特点使得学生普遍认为血液系统疾病内容是内科学最难最不容易掌握的章节[3]。在本科理论教学的过程中，大多学生对血液系统疾病的章节兴趣不大，有畏难情绪，课堂气氛活跃度不够，教师上课有时进行互动性提问，学生也没有积极的回应。该研究的对象是已完成内科学理论学习的临床实习生，他们在进入血液内科实习前，在研究中进行了血液病理论知识测评，结果发现所有学生均分不超过75分，可见他们对血液病相关的理论知识掌握得不够扎实。同时也反映出这种传统的LBL的教学模式可能也不太适合血液系统疾病章节的教学。LBL教学模式是一种顺向思维教学方法，以教师讲课为主，学生被动接受知识，通常不需要学生进行分析讨论汇报，LBL教学结束后，教师可能对学生是否掌握了课程的重点也不十分清楚。显然这种方式也不利于良好的临床思维能力的形成。

实习阶段是每一名医生从医生涯中的必经阶段，是接触临床各项活动的初始阶段，是将理论运用于临床实践的启蒙阶段，对于医学生来说，良好的实习效果为他们以后的执业医疗工作会打下坚实的基础。作为血液科临床带教老师，如何去激发实习医生对血液病的学习兴趣，如何指导他们巩固理论，并与实践更好地结合，以及如何培养他们良好的临床思维能力，都是进行临床教学探索所需要思考的问题。对于血液系统疾病这种“高冷”的章节的实习教学应该需要更为积极的教学方式。

PBL教学法的内涵是基于问题的学习，让学生带着问题在实际的情景中进行分析、研究，是一种积极主动探索式的，围绕学生开展的教学模式。将具体的问题作为基础，学生在教授前通过自行查阅文献，自主性分析，再以分组讨论的形式去解决疑难问题[4-5]。CBL教学法是以PBL为基础延伸出的另一种主动性的教学模式，将典型真实病例作为基础，以学生为学习主体的小组教学[5-6]。教师通过现实病例的病情分析，引导学生运用自己掌握的临床知识，探索解决的办法，整个过程贴近临床实战，学生可以获得直观的感受，留下深刻的印象。PBL和CBL教学法都是在引导学生主动积极参与到临床教学活动中来；但也有不足，诸如PBL教学教师的主导作用缺失，CBL传授知识面很大程度上受带教教师的提问限制。两者的联合教学可互为补充，PBL+CBL在教学问题中引入案例，能使教学更为丰富、实用、生动，联合教学模式可以获得“1+1＞2”的教学成果。因此PBL+CBL双轨教学模式在教学领域也越来越多被应用，特别是在医学各类各学科教育中的应用，并取得了良好的效果[5,7-11]。而这两种教学模式都是为OBE教学理念服务的。OBE又称能力导向教育，该理念由美国学者Spady在20世纪90年代首先提出[12]，OBE理念注重学生获得的能力与成果，通常根据学习成果为导向，进行教学活动的反向设计，着重强调学生“学到了什么”，而不是教师“教了什么”。OBE理念指导下的各种教学法也越来越多运用到在医学的教学中[13-14]，比如OBE理念下的BOPPPS教学方式[15]，OBE-TBL双轨教学模式[16]等教学在临床医学教学中的应用均取得了不俗的教学效果。

该研究在血液内科临床实习带教中进行了OBE理念融合PBL和CBL双轨教学法的探索。在双轨教学法教学过程中，教师需秉承OBE理念，先明确教学目标，即学生在血液内科2周的实习应该要获得什么样的理论和实践水平，他们应该真正掌握哪些具体的知识点和什么样的临床思维能力，再进行课程设计，采用PBL+CBL双轨教学方法，教学结束后再根据存在的问题进行课程的优化和整改。该研究结果表明，研究组学生相比LBL组而言，在临床实习结束后不仅取得了更高的血液专业理论考试成绩，在临床思维考核得高分的优势更为明显。更重要的是，研究组实习生在联合教学模式下对血液系统疾病的兴趣大增，他们也认为在这种新的教学模式下能提高他们的综合临床实战能力，进而也提升了学生在血液科临床实习的满意度。

综上所述，OBE理念指导下的PBL和CBL的双轨教学法在血液科临床实习教学中的应用能够取得优良的教学效果，对于实习生理论知识的巩固,特别是临床思维能力的培养和提高以及综合素质的提升具有非常重要的意义，这也是作为一名合格的医生的基础条件。当然，这种新的教学模式也给教师提出了更高的要求。教师需要有明确细化的教学目标，扎实的理论功底，全面缜密的临床思维，较强的管理组织能力等。学生需要用心去参与整个教学过程，课前需要进行各项充分准备，课中保持高度专注状态讨论和分析问题，课后需要进行资料整理汇报。联合教学模式能够促进教学相长，值得进一步探索和推广，同时为该科的其他教学工作，如住培医师的规范化教学、专科研究生的教学等，也提供了教学模式改革的新思路。