无痛胃镜下食管静脉曲张套扎术对肝硬化食管静脉曲张患者的疗效

魏晓晔

葫芦岛市第二人民医院消化内科 (辽宁葫芦岛 125000)

食管静脉曲张破裂是临床上肝硬化静脉高压症患者较为常见的并发症之一，通常使用止血、补液及快速输血等方法治疗。胃镜下食管静脉曲张套扎术(endoscopic esophageal varix ligation，EVL)是治疗肝硬化食管静脉曲张出血患者的首选方法，同时也是预防食管静脉破裂出血及降低静脉曲张程度的有效方法[1]。为提高EVL的治疗效果、减轻患者的疼痛、降低手术引起的并发症，无痛胃镜逐渐被应用于临床，但在镇静条件下的肝硬化患者行EVL的治疗效果并无统一共识[2]。本研究旨在观察肝硬化食管静脉曲张患者应用无痛胃镜下EVL的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年7月葫芦岛市第二人民医院收治的124例行EVL的肝硬化食管静脉曲张患者作为研究对象，随机分为对照组(48例)与试验组(76例)。对照组男18例，女30例；年龄20～72岁，平均(50.31±12.32)岁。试验组男32例，女44例；年龄21～72岁，平均(50.14±11.65)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意，患者及其家属均已签署知情同意书。纳入标准：(1)符合《消化道静脉曲张及出血的内镜诊治规范》[3]中的相关诊断标准；(2)重度食管静脉曲张或中度食管静脉曲张并伴有红斑征、食管静脉曲张破裂出血，活动性出血停止至少12 h以上；(3)血红蛋白水平≥70 g/L、凝血酶原时间≤25 s或血小板计数≥20×109/L。排除标准：(1)活动性出血或失血性休克未纠正；(2)合并门静脉癌栓或血栓、肝癌；(3)消化道内镜检查禁忌证；(4)静脉曲张过粗而无法行静脉曲张套扎术；(5)患有严重心、肺、脑血管疾病。

1.2 方法

两组术前均进行心电监护，经鼻导管给氧(2～4 L/min)，记录收缩压(systolic pressure，SBP)、舒张压(diastolic pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、血氧饱和度(oxygen saturation，SaO2)及呼吸频率(respiratory rate，RR)，使用2%利多卡因(上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H10920107，规格450 mg/瓶)5 ml喷洒咽部，局部浸润麻醉。

对照组采用普通胃镜行EVL治疗：在电子胃镜下观察患者食管胃底静脉曲张情况，明确无胃底静脉曲张后退镜；在胃镜先端安装六连发套扎器行套扎治疗，对每条明显膨出于黏膜表面的曲张静脉根部呈螺旋形向上逐一进行套扎，每次套扎4～6个环；待套扎完毕后，观察患者有无活动性出血，最后退镜。

试验组采用无痛胃镜行EVL治疗：在进行EVL前建立静脉通道，经静脉麻醉给药，评估患者自身情况后给予丙泊酚(先力邦制药有限公司，国药准字H1990281，规格200 mg)1～2 mg/L及芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314，规格1 mg)0.5 μg/kg；检查患者意识、咽反射及睫毛反射，待其消失后行EVL，方法同对照组；术后，保持患者呼吸道通畅，根据患者反应情况可追加20～50 mg丙泊酚。

1.3 临床评价

(1)比较两组临床疗效：术后1个月对患者进行复查，使用内镜并参照相关标准[4]评定患者的临床疗效，静脉曲张变为直线或消失为显效，静脉曲张缩小50%，无红色征为有效，静脉曲张加重或无变化为无效，治疗总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)比较两组术中不良事件发生情况，如发热、恶心呕吐、流涎、呛咳、躁动等。(3)比较两组术前10 min、术中(EVL治疗10 min时)、术后10 min的生命体征变化情况，分别于术前、术中、术后检测两组SBP、DBP、HR、SaO2、RR。(4)比较两组术前1周和术后1周的肝功能变化情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组术中不良事件发生情况比较

试验组发热、恶心呕吐、流涎、呛咳、躁动不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组不良事件发生情况比较[例(%)]

2.3 两组术前、术中、术后生命体征变化情况比较

对照组术中HR、DBP及SBP均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组术中HR、DBP及SBP均低于术前，且低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后生命体征各项指标与术前比较，无明显变化；术中和术后，两组SaO2和RR均无明显变化，见表3。

2.4 两组手术前、后肝功能指标比较

两组手术前、后白蛋白、谷丙转氨酶、总胆红素水平及凝血酶原时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 两组术前、术中、术后生命体征变化情况比较

表4 两组手术前、后肝功能指标比较

3 讨论

肝硬化患者常存在消化道出血、继发感染、肝性脑病及癌变等并发症。食管静脉曲张是失代偿期肝硬化患者门静脉高血压症突出的特征，主要是由食管黏膜下曲张的深静脉破裂及相沟通的浅表静脉丛的交通支破裂所致。据统计，肝硬化食管静脉曲张患者因静脉曲张破裂出血的病死率高达40%，因复发出血的病死率可达60%[5]。

内镜操作时间较长且疼痛程度较重，易导致患者出现恐惧、紧张等不良情绪，从而降低治疗依从性[6]。无痛消化内镜技术目前在临床上已被广泛应用，但由于肝硬化患者往往存在肝功能不全及多种并发症，导致在麻醉状态下进行无痛胃镜治疗的风险较大[7]。本研究结果显示，两组手术前、后肝功能各项指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，试验组临床治疗总有效率高于对照组，术中不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(P>0.05)，表明无痛胃镜下EVL的安全性较高，并不损害肝功能，且不良事件较少。分析原因可能为，在麻醉状态下，患者的食管及胃蠕动减少，分泌物减少，可使操作视野更为清晰，从而使得手术能够顺利进行，提升疗效；丙泊酚能够快速麻醉，诱导效果好，不良事件少，但会对循环系统及呼吸系统产生较大的影响[8]。此外，两组生命体征变化比较，术中，对照组HR、DBP及SBP均高于术前，试验组HR、DBP及SBP均低于术前，且低于对照组；两组术后生命体征各项指标与术前比较，无明显变化；术中和术后，两组SaO2和RR均无明显变化，表明无痛胃镜下EVL治疗肝硬化食管静脉曲张患者的安全性较高。

综上所述，应用无痛胃镜下EVL治疗肝硬化食管静脉曲张患者的效果显著，且对SBP、DBP、HR、SaO2、RR、肝功能的影响较小，术中不良事件少。