中性粒细胞CD64感染指数检测在预测血液病合并细菌性感染预后中的价值

王 璐

(西安市中心医院血液内科，陕西 西安 710003)

血液病即造血系统疾病，可由自身及外界各种物理、化学、生物等多种因素引发[1]。目前，针对血液病主要依靠长期放化疗或造血干细胞移植进行病情控制和治疗。然而，受放化疗免疫抑制及正常骨髓造血功能的持续受损影响，血液病免疫力严重下降，患者容易并发各类细菌感染及脓毒血症[2-3]。血液病患者并发细菌性感染通常并无典型症状，但病情发展快速，严重威胁到患者生命安全[4]。早期确诊、风险评估、针对性治疗是改善患者预后的重要因素。传统细菌培养鉴定可为血液病合并细菌性感染早期确诊提供依据。但因受长期治疗影响，血液病患者体内白细胞数较正常人明显减少，并发细菌感染时临床常用炎症指标C-反应蛋白升高不够明显，无法作为感染预后判断的可靠指标。CD64是一种对感染性疾病早期诊断具有重要价值的免疫球蛋白G(IgG)Fc片段受体1。nCD64是中性粒胞CD64与粒细胞比值，可直观反应机体感染状态[5-6]。因此，探究中性粒细胞CD64指数(Neutrophil CD64，nCD64)是否可作为血液病合并细菌感染患者感染转归的可靠指标，具有重要临床价值。鉴于此，本研究就血液病合并细菌性血流感染患者nCD64变化及其与患者预后相关性进行了分析，以期为患者预后判断和干预提供新的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年4月至2020年10月在西安市中心医院血液内科接受治疗的血液病患者203例为研究对象。病例纳入标准：①符合《恶性血液病诊治和疗效标准》(第二版)[7]中相关标准，且细胞形态学、分子生物学、免疫学等确诊合并细菌感染；②个人资料完整。排除标准：①合并心肝肾肺功能或免疫系统疾病；②合并恶性肿瘤；③明确为病毒、真菌、支原体、衣原体等感染；④非接受造血干细胞移植；⑤不愿参与研究。患者中男108例，女95例；年龄16～77岁，平均(47.42±11.95)岁；疾病类型：急性淋巴细胞白血病94例，急性髓系白血病36例，骨髓增生异常综合征29例，慢性白血病25例，恶性淋巴瘤11例，多发性骨髓瘤8例；感染来源：口腔59例，呼吸道43例，胃肠道23例，肛周15例，尿路6例，败血病11例，不明46例；检测血清指标时未加用抗菌药物者166例，已使用过抗菌药物者37例。

1.2 研究方法

1.2.1 血清nCD64测定：抽取患者入组时外周静脉血样，FC500流失细胞仪(厂商：美国 Beckman Coulter 公司生产)测定其血清粒细胞和淋巴细胞CD64荧光值，计算两者比值记为nCD64。

1.2.2 数据资料收集：收集统计纳入者信息资料，包括性别、年龄、基础疾病类型(急性白血病或其他血液病)、病原菌种类(革兰阳性或阴性)、查尔森合并症指数(Charleson Comorbidity Index，CCI)、Pitt菌血症评分(Pitt Bacteraemia Scores，PBS)、采血时抗菌药物使用情况、ICU入住情况、合理验证性抗菌治疗情况及患者预后。其中CCI评分为慢性肺部疾病、溃疡、轻度肝脏疾病、心肌梗死、充血性心力衰竭、糖尿病、痴呆和周围血管、结缔组织和脑血管疾病=1分，糖尿病伴器官损伤、淋巴瘤、肿瘤、偏瘫、白血病、中重度肾病=2分，中重度肝病=3分，转移性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征=6分[8]；PBS：清醒=0分，体温35.1～36.0 ℃或39.0～39.9 ℃、存在意识障碍=1分，体温≤35.0 ℃或≥40.0 ℃、低血压、机械通气、昏睡均为2分，心肺复苏、昏迷均为4分[9]；预后包括感染性休克和感染确诊30 d内，明确死于血液感染者。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验；计量资料符合正态分布者组间比较行独立样本t检验；危险因素分析采用多因素Logistic分析；预测价值分析选用受试者工作特征曲线(Receiver operating curve，ROC)。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基本资料和血清指标比较 见表1、2。两组在性别、年龄、感染源、病原菌类型、采血时是否接受过抗菌治疗分布间比较，差异均无统计意义(P>0.05)。纳入患者中33例预后不良,与预后良好组相比，预后不良组患者CCI评分、PBS评分、具有ICU入住史占比和nCD64水平明显升高，验证性抗菌治疗占比明显下降(均P<0.05)。

表1 两组人口学资料、基础疾病类型和感染源情况比较

表2 两组病原菌、病情、治疗情况和血清nCD64水平比较

2.2 预后不良影响因素分析 见表3。以表1中统计学结果P<0.05的因素为自变量(赋值：ICU入住史：是=1，否=0；合理验证性抗菌治理：是=0，否=1；连续变量以实际测定值代入)，预后转归为因变量Y(赋值：预后良好=0，预后不良=1)，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，CCI评分、PBS评分和nCD64是影响血液病合并细菌性感染患者预后不良的独立危险因素，合理验证性抗菌治疗是改善患者预后不良的保护性因素(P<0.05)。

表3 预后不良影响因素分析

2.3 nCD64预测患者血液感染预后的价值 ROC曲线分析显示，nCD64预测合并细菌性感染患者预后不良的曲线下面积(Area under curve，AUC)为0.985(95%CI：0.828～0.962)，最佳截断值为5.11，敏感度为78.8%，特异度为87.6%。

3 讨 论

血流感染属于临床最为严重的全身性感染类疾病，病原体及其毒素入侵血液循环系统，于血液中繁殖、代谢，释放毒素，诱导炎症介质释放，诱发一过性或持续性周身感染和中毒，严重者甚至导致全身多脏器功能障碍综合征[10-11]。因基础疾病自身特征、糖皮质激素使用、化疗等，导致血液病患者免疫力低下，成为血流感染的高危人群。细菌是血流感染主要感染源，感染初期仅表现为发现，此外并无特殊症状，临床病情判断难度大[2]。合并细菌性血流感染不仅增加治疗费用，且患者病情进展快速，可短期内导致感染性休克，增加死亡风险。一项荟萃研究分析显示，合并血流感染者病死率达8%～84%[12]。

本研究纳入203例患者，感染性休克和30 d病死率达16.25%，略高于顾闰夏等[13]所纳入患者预后不良比例，但差异无统计学意义。进一步证明，血液病患者并发血流细菌性感染预后不良风险高。因此了解监测血液病合并细菌性感染患者病情发展，准确评估预后，对于治疗方案调整、临床结局改善意义重大。对比分析和多因素Logistic回归分析显示，CCI评分、PBS评分是影响血液病合并细菌性感染患者预后不良的独立危险因素，合理验证性抗菌治疗是改善患者预后不良的保护性因素。CCI是从内科患者病情评估中发展而来的患者预后评估系统，可通过评估19种基础疾病评分，预测危重症患者近期或远期生存率，评分越高则预后越差。以往报道显示，合并症发生对于血液病患者预后有明显影响，其中包括感染，一方面，血液病本身会加重感染，影响生存期，同时感染降低机体免疫力，加重血液病病情；另一方面，合并血液感染也会影响血液病患者治疗效果[14]，与本研究分析结果相吻合。提示，在临床工作者可结合CCI评分，综合评估血液病合并细菌性血流感染患者病情，以便给予个性化合理干预，从而改善患者总体预后。PBS是通过患者体温、血液、通气、意识水平和心脏活动情况，评估感染患者病情严重程度的评估量表。研究显示，血液感染起初PBS评分在血流感染死亡风险预测方面具有较好应用价值[15-16]。积极合理处理是改善血液病合并血流感染患者预后的关键[17]。因此，临床应重视血液病患者临床观察和监测，及时发现病症，及时给予积极合理的验证性抗菌治疗。中性粒细胞CD64是机体在感染状态下表达于细胞表面的免疫球蛋白受体片段，可与相应配体结合，级联放大机体免疫炎症反应。正常情况下，机体只有单核细胞、巨噬细胞和树突状细胞表面会表达CD64，中性粒细胞表面几乎不表达；但在感染状态下，中细粒细胞对CD64表达迅速增强，若炎症刺激得到有效控制或被解除，则其表达水平会在48 h内迅速下降，5 d左右恢复正常范围[4]。nCD64是中性粒胞CD64与粒细胞比值，可直观反应机体感染状态。以往多项有关细菌性感染诊断研究显示，血浆nCD64水平监测在肺部和血液细菌性感染临床诊断中具有一定价值[18-19]。本研究显示，预后不良的血液病合并细菌性血流感染患者感染初期nCD64水平显著高于预后良好组，进一步多因素Logisic回归分析显示，感染初期其水平是影响患者预后不良的独立危险因素。提示，临床感染初期nCD64水平监测可作为预后判断的潜在血浆指标。

综上所述，血液病合并细菌性血流感染初期血浆nCD64水平是影响患者预后的独立危险因素，在预测患者预后不良方面具有良好灵敏度和特异度。