经阴道三维超声检查对宫腔粘连的诊断价值及漏诊原因分析

黄丽娜，何秀珍

(佛山市中医院超声科，广东 佛山 528000)

宫腔粘连也称Asheman综合征，是由于妊娠或非妊娠子宫创伤、感染等原因对子宫内膜基底层造成破坏，导致子宫内膜过度损伤形成的子宫肌层相互粘连，患者常见症状包括腹痛、月经量异常、闭经等[1]。宫腔粘连可加速子宫内膜损伤，缩小子宫容积，是导致继发性不孕不育的重要因素。如今选择人流手术的人群日益增加，因此术后出现宫腔粘连的患者日益增多，临床上常用子宫输卵管造影及宫腔镜检查，宫腔镜是用于检查子宫腔内的一种纤维光源内窥镜，进入宫腔后对部位进行放大，从而直观反映出宫内病变[2]。但此类方式伴随一定痛苦，且可能出现并发症。随着影像学技术不断提高，如今经阴道三维超声(Three-dimensional transvaginal ultrasound,3D-TVS)正在逐渐应用于临床诊断宫腔粘连[3]。为探究经3D-TVS对宫腔粘连的诊断价值，本研究通过比较经3D-TVS、阴道二维超声与经宫腔镜及病理诊断检出率，分析3D-TVS对宫腔粘连患者的诊断准确率及漏诊情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年9月至2020年12月265例经病例确诊为宫腔粘连患者资料，患者年龄20～43岁，平均(29.03±3.04)岁；既往宫腔操作史(2.16±1.02)次。临床症状表现为月经量减少134例(50.57%)、闭经38例(14.34%)、腹痛179例(67.55%)、不孕不育132例(49.81%)、反复连续性流产22例(8.30%)，月经正常32例(12.08%)。本研究通过医学伦理会批准，进行的研究符合相关伦理准则。病例纳入标准：①参照《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》[4]诊断标准诊断宫腔粘连患者，包括出现继发性闭经、继发性不孕、反复性流产，B超检查为宫腔积血，宫腔镜检查为宫腔粘连；②患者年龄大于18岁；③患者均有宫腔操作史、人流史等；④患者未合并其他影响影像学检查结果的严重妇科疾病；⑤患者知情本研究并自愿参加。排除标准：①未成年者；②妊娠期、哺乳期妇女；③合并宫颈糜烂、子宫内膜癌、严重心脑血管、肝肾疾病；④中途退出研究者。

1.2 检查方法 所有患者由同一医师操作经阴道二维超声及3D-TVS进行检查。所有入组患者均于月经前1周实施三维超声和二维超声扫描检查；仪器为GE-E8彩色多普勒超声诊断仪(JH-950，中国江苏佳华电子设备有限公司)，配套阴道探头，频率5～9 MHz。患者排空膀胱后取截石位，先在二维模式下探查子宫体积大小、内膜厚度及形态、双侧附件、三线(子宫内膜与肌层之间形成的高回声的外侧线及两层子宫内膜表层紧贴形成的高回声的中心线)特征、血流特征、宫腔内膜边缘及内部回声等情况，获得超声图像结果。选择子宫矢状面能够显示宫腔内膜的最佳切面，固定探头，启动三维程序，采集患者子宫、内膜、附件、血流等相关三维数据；对三维成像最佳图像进行三维重建，可选择多平面成像模型或者透明成像模型，注意三维重建时嘱患者屏住呼吸以避免图像位移；获取A、B、C三个平面声像图后调节X、Y、Z轴旋转角度，多方位观察宫腔形态、内膜厚度、回声及血流变化情况。

1.3 观察指标 ①分别统计经3D-TVS三维超声与二维超声检查对轻度、中度、重度宫腔粘连检出率，及与经宫腔镜及病理检查符合率。宫腔粘连分度标准[5]如下：存在宫腔粘连的子宫冠状面普遍呈“T”形或不规则形态，轻度粘连的宫腔内膜厚度>5 mm，内膜线未完全连续且不连续区域回声不均匀，提示有片状低回声区，范围小于宫腔长度的25%；中度粘连的宫腔内膜厚度约2～5 mm，内膜线部分表现为中断、不连续，不连续区域有低回声，范围约为宫腔的25%～75%；重度粘连的宫腔内膜厚度均<2 mm，内膜边缘呈锯齿状改变，与周边组织分界模糊，范围超过宫腔的75%。②统计两种方法漏诊率，分析患者漏诊原因。③观察经3D-TVS三维超声扫描宫腔粘连子宫声像图结果，总结不同程度宫腔粘连宫腔功能和声像图特征表现，分析图像结果与宫腔粘连程度相关性。

2 结 果

2.1 3D-TVS与二维超声诊断宫腔粘连准确率比较 经3D-TVS诊断宫腔粘连总体准确率显著高于二维超声，并且对轻度宫腔粘连检出准确率(97.74%)明显高于二维超声(85.28%)，差异有统计学意义(P<0.05)；3D-TVS与二维超声对中度、重度宫腔粘连检出准确率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3D-TVS与二维超声诊断宫腔粘连准确率比较[例(%)]

2.2 3D-TVS与二维超声诊断宫腔粘连漏诊误诊率比较 应用二维超声将轻度宫腔粘连漏诊为正常宫腔57例(21.51%)；3D-TVS漏诊10例(3.77%)。两种检查方法漏诊率比较差异有统计学意义(χ2=14.250，P<0.05)。

2.3 3D-TVS扫描正常及粘连子宫声像图特征分析 正常子宫冠状面呈倒三角形，宫腔内膜均匀且连续(黑箭头处)，边缘清晰，腔内回声均匀，见图1。轻度粘连、中度粘连、重度粘连患者子宫图像分别见图2A～C。

图1 正常子宫3D-TVS图像

A：轻度粘连：内膜线未完全连续，可见内膜回声缺失(白箭头处)，范围小于宫腔长度的25%；B：中度粘连：内膜线部分表现为中断、不连续，不连续区域有低回声，范围约为宫腔的25%～75%；C:重度粘连：内膜与周边组织分界模糊，范围超过宫腔的75%

3 讨 论

宫腔粘连是育龄妇女常见病，既往研究显示，子宫内膜损伤是发生宫腔粘连的必要条件，而各种宫腔操作形成的医源性损伤是主要其主要诱因[6-7]。目前，宫腔镜检查及病理检查是宫腔粘连的金标准，使用宫腔镜诊断宫腔粘连患者是最有效的临床手段之一，但该检查方式费用高、需麻醉，有一定创伤性，且多项研究表示，该方法成像显示特异度较低，部分患者易出现漏诊现象，因此临床应用有限[8-9]。经阴道二维超声检查广泛运用于宫腔粘连诊断，费用较低、无创、痛苦较小，因此应用广泛。但是由于患者盆腔结构的限制，经阴道二维超声无法对子宫粘连进行准确分型，较难定位宫颈粘连的具体部位[10]。因此经验不足的医师可能会忽视患者的轻度粘连，轻度子宫粘连患者易出现漏诊、误诊等情况。

随着影像学图像分辨率不断提高，3D-TVS可弥补阴道二维超声检测的不足，可直观显示子宫内膜全貌，从各个角度全方位观察子宫内膜情况，因此3D-TVS可准确显示宫腔粘连的范围，有利于临床分型[11-12]。本研究对265例宫腔镜证实宫腔粘连产妇分别实施3D-TVS和二维超声检查，结果显示三维超声对不同程度宫腔粘连诊断总体准确率高达97.74%，远远高于二维超声诊断(85.28%,P<0.05)；3D-TVS诊断对轻度宫腔粘连检出准确率明显优于二维超声(P<0.05)，提示3D-TVS在宫腔粘连诊断中具有较高准确率。本研究观察分析3D-TVS扫描正常子宫和粘连子宫声像图特征表现，结果显示正常子宫冠状面呈倒三角形，宫腔内膜均匀且连续，内膜边缘与周围组织界限清晰，且腔内回声均匀，而发生宫腔粘连的子宫冠状面多呈“T”形或者不规则形态。总的来说，宫腔粘连程度越严重内膜厚度越小、边缘越欠完整，通常提示有低回声区，因此结合上述特征和临床症状可有效提高宫腔粘连诊断准确性[13-14]。

此外，虽然应用3D-TVS较二维检查可获得更多的图像信息，但是仍存在一定漏诊情况，本研究中应用二维超声将轻度宫腔粘连漏诊为正常宫腔漏诊57例(21.51%)；3D-TVS漏诊10例(3.77%)。3D-TVS漏诊率显著低于二维超声(P<0.05)。患者的漏诊原因可能是如今选择剖宫产的人数逐渐增多，术后粘连导致的子宫拉伸、子宫过度前倾等会导致成像较为困难，成像不清晰[15]。此外，还可能是因为宫腔粘连患者子宫内膜厚度随月经周期变化出现改变，进而影响病灶显示情况。若未在内膜分泌期进行检查，可能出现内膜太薄，进而影响成像质量[16-17]。同时，由于3D-TVS是在二维检查基础上进行的图像重建，因此对检查者的熟练程度及临床经验均有较高要求。临床医师应准确掌握宫腔粘连患者的影像学结果，积极联合患者临床症状及流产病史进行联合确诊，患者在进行3D-TVS图像采集时，不仅要保持阴道探头不动，还要嘱咐患者屏住呼吸，以避免诊断失误[18]。对于子宫位置导致子宫矢状切面成像不佳时，患者可适度充盈膀胱或抬高臀部以纠正子宫位置，再继续3D-TVS检查，获得满意的图像。张霞[19]指出，操作不熟练的检查者在检查时可能出现3D-TVS冠状面成像宫角回声缺失。而对于宫腔粘连范围小、膜状粘连患者，3D-TVS图像无法获得较为清晰的内膜冠状位图像，不利于宫腔粘连的诊断，进而出现漏诊。本研究中有2例月经量少患者因此出现漏诊。叶琴等[20]对47例宫腔粘连患者行3D-TVS检查3D容积成像(Render成像)，记录内膜异常数据，并将超声诊断结果与宫腔镜手术结果进行比较，结果显示共出现诊断准确率为83.0%，共出现8例漏诊，与本研究分析结果一致。因此，上述结果提醒我们在日常工作中需充分认识到子宫粘连的不同超声表现，密切结合患者临床症状及病史，且要注意3D-TVS扫描角度，以减少漏诊情况[21]。本研究纳入265例患者进行研究，得出3D-TVS可诊断宫腔粘连程度，有一定临床研究意义，但由于条件有限，患者样本数纳入不足，且只对患者进行了诊断工作。若要保证患者治疗安全性，还须对患者进行治疗跟进，可在后续研究中进一步完善。

综上所述，应用3D-TVS检出宫腔粘连可获得清晰的声像图结果，为诊断提供直观、全面的诊断信息，准确率较高且操作无创安全，有利于提高孕期患者妊娠安全率及为渴望生育的妇女提供一种有效的诊断方法，对临床治疗有较高的指导价值。在3D-TVS检查中，需注意引起漏诊的问题，以提高患者诊断准确率。