腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆道结石临床有效性分析

李强赢

建水县人民医院普通外科，云南建水 654300

肝外胆道结石是一种较为常见的临床疾病， 发病率较高，且病情比较复杂，患者还会伴有肝胆狭窄、肝实质等情况，治疗较为困难，以往临床中主要采用开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T 管引流等方式进行治疗[1]，虽然能够获得有效的效果，但通过临床观察显示，上述方式对患者造成较大的创伤，不利于术后恢复[2]。 随着治疗技术的不断发展成熟， 腹腔镜联合胆道镜逐渐成为临床中的常用方式，能够减小对患者造成的创伤，并且能够获得更好的效果[3-4]，为了进一步的分析该治疗的可行性，该文将该院2018 年1 月—2019 年1 月收治的100 例肝外胆道结石患者作为研究对象， 探讨腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆道结石的临床有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析该院收治的肝外胆道结石患者的基本临床资料，共100 例，采取抽签法的形式，将患者分成对照组（n=50）、观察组（n=50）。 其中观察组男40 例，女10 例；平均年龄为（51.7±4.9）岁；其中慢性胆囊炎急性发作患者共25 例，慢性胆囊炎患者共15 例，合并急性胆管炎患者共10 例。 对照组男37 例，女13 例；平均年龄为（51.92±5.00）岁；其中慢性胆囊炎急性发作患者共27 例，慢性胆囊炎患者共16 例， 合并急性胆管炎患者共7 例。 两组间的基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

①术前经上腹部MRI+MRCP 检查均为肝外胆道结石；②该次实验经过医院伦理会的批准，且家属和患者均知情，并签署了知情同意书。

1.3 排除标准

①无法积极配合完成检测；②患有其他的肝胆疾病。

1.4 方法

对照组行开腹手术， 即先对患者进行硬膜外持续麻醉，之后在患者的右侧上腹部作切口，从切口进入腹部取石，倘若患者的胆囊没有结石的存在，则进入进入到患者的肝内外的胆管，将胆管切开，并且取出结石，手术完成之后，放置引流管并缝合。

观察组行腹腔镜联合胆道镜的治疗方式， 对患者进行气管插管全麻， 之后辅助其采取与腹腔镜胆囊切除术相同的体位。 选择胆囊手术的四孔法， 于剑突下3 cm 并横向偏右的位置、 尽量与胆总管垂直距离最近的部位建立B 穿刺孔，以便进行取石；于锁骨中线肋缘下3 cm 的位置建立C 穿刺孔，以便放置T 型管，确保在术后窦道长度保持最短。 为患者建立气腹并将腹腔镜置入，之后在腹腔镜的辅助下将其他各套管分别置入；将胆囊底提起，若胆囊与胆管周围组织存在粘连现象， 则需要对粘连的组织进行分离；将胆囊三角前后浆膜打开，通过对胆囊三角进行解剖从而明确胆囊三角的解剖关系， 使用钛夹对胆囊管于胆囊动脉进行阻断，但不进行切断操作。 待肝十二指肠韧带完全显露后，将胆总管前腹膜切开，以便能够获得清晰的胆总管位置， 使用腹腔镜剪刀纵行剪开胆总管前壁，若有出血，使用电钩点头式放电止血(切记不可放电时间过长， 以免胆总管壁大范围灼热伤而导致术后胆瘘或胆道狭窄)，切口长度约为15～20 mm。 于剑突下穿刺套管内置入纤维胆道镜， 在腹腔镜直视下把胆道镜置入胆总管内，经调整胆道镜角度探查发现结石，固定胆道镜位置，在第一助手辅助下经胆道镜插入取石网蓝，确定取石网蓝套住结石，固定好取石网蓝，一并退出胆道镜于胆总管外，取出结石；反复进退胆道镜取石，直到取尽胆道结石，取出结石置入备好的标本袋内避免脱落入腹腔。 之后使用胆道镜对胆总管下端开口情况进行探查， 以明确胆总管下端畅通、乳头蠕动情况、有无狭窄等情况，选择适合的T 型管进行修剪，并将其放置于胆总管内，使用4-0可吸收丝线对胆管壁进行间断缝合， 以便对T 管进行良好的固定，为避免T 管发生堵塞，可向T 管内冲水。 将胆囊切除后进行彻底的止血，并对腹腔进行冲洗，将1 根引流管置入温氏孔，将T 管于右锁骨中线穿刺孔引出。 术后对患者进行抗感染与补液的基础治疗，术后5～7 d 夹闭T管， 术后6 周经T 管造影对患者进行检查， 若无结石残留，则可拔除T 管。

1.5 观察指标

通过对比两组患者术中失血量、 手术时长及住院天数情况，并统计两组患者并发症（胆瘘、腹腔内囊肿、肝内积液）的发生率。测评两组患者手术中失血量、手术时长及住院天数，若数值越小，则说明手术效果越显著；测评两组患者并发症发生率，总发生率=（胆瘘例数+腹腔内囊肿例数＋肝内积液例数）/总例数×100.00%， 若总发生率的分值越大，则说明并发症发生率越大。

1.6 统计方法

该次研究采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中失血量、手术时长及住院天数对比

观察组术中失血量、 手术时长及住院天数均明显少于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者术中失血量、手术时长及住院天数对比（±s）Table 1 Comparison of blood loss, length of operation and length of hospital stay in the two groups of patients（±s）

表1 两组患者术中失血量、手术时长及住院天数对比（±s）Table 1 Comparison of blood loss, length of operation and length of hospital stay in the two groups of patients（±s）

组别 术中失血量（mL） 手术时长（min） 住院天数（d）对照组(n=50)观察组(n=50)t 值P 值103.15±21.34 49.82±15.75 14.218＜0.05 150.06±12.18 129.87±11.32 8.586＜0.05 12.83±0.63 6.56±0.59 51.366＜0.05

2.2 两组患者并发症发生率对比

观察组并发症发生率明显少于对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组患者并发症发生率对比[n(%)]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

肝外胆道结石是一种常见的肝胆外科疾病，会对患者的健康造成较大的不良影响， 只有给予及时有效的治疗，才能解除不良症状、帮助患者恢复健康的机体[5-6]。 临床中主要使用手术的方式进行治疗，包括开腹胆囊切除胆总管切开取石术、内镜逆行性胰胆管造影联合腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜联合胆道镜取石术等[7]。由于缺少成熟的手术技术条件，以往在较长的时期内临床中主要使用开腹胆囊切除胆总管切开取石术，此种手术方式虽然能够获得去除结石的效果，然而将会对患者造成较大的不良创伤，导致术中出血量较大、腹部较大的手术疤痕、术后长时间疼痛、术后卧床时间长，不利于患者术后的恢复，甚至可能出现较大的感染症状[8]。随着腹腔镜技术的发展成熟，医生开始使用腹腔镜胆囊切除术，并且成为治疗结石性胆囊炎的金标准。 自从1998 年临床成功实施腹腔镜联合胆道镜取石术后，此种方式便成为临床医生常用的一种方式，相比于内镜逆行性胰胆管造影联合腹腔镜胆囊切除术，腹腔镜联合胆道镜取石术能够在较大程度上确保持Oddis 括约肌的完整性，因而有效的降低了Oddis 括约肌切开并发症的发生率，并且通过临床观察可知，该种手术方式具有创伤小、疼痛感轻、对脏器的不良损伤较小、术后可快速恢复的特点，因而较易被患者及家属接受[9]。

然而通过相关的临床研究显示， 虽然腹腔镜联合胆道镜取石术具有较大的优点，但并非所有的肝外胆道结石患者均能够采用此种方式进行治疗，若患者的心肺功能较差、对气腹存在不耐受，适宜使用开腹胆囊切除胆总管切开取石术方式；若患者的胆总管直径不足0.8 cm，则适宜使用内镜逆行性胰胆管造影联合腹腔镜胆囊切除术。 通过临床研究显示， 腹腔镜联合胆道镜取石术的主要适应证如下：①肝外胆管结石为原发或继发[10]；②胆总管直径超过0.8 cm； ③胆总管结石合并胆道蛔虫症需要手术治疗、年老体弱及惧怕开腹手术的患者。 腹腔镜联合胆道镜取石术的主要禁忌证如下：①存在严重的心肺疾病；②伴有肝内外胆管狭窄症状； ③胆囊三角存在炎症与严重的粘连现象，未具有清晰的解剖关系，无法采取腹腔镜胆囊切除术[11]；④患有急性重症胆管炎与重症胆源性胰腺炎等疾病；⑤腹腔存在严重的粘连现象。

通过临床研究及对胆管位置进行解剖后显示， 因胆总管的位置较深，无法进行完全暴露，并且诸多患者合并胆管炎，同时需要使用腹腔镜的辅助进行切口的缝合，又需要使用胆道镜辅助进行取石， 因而与常规的腹腔镜胆囊切除术相比， 腹腔镜联合胆道镜取石术具有更大的难度。 依据相关学者的研究表明[12]，成熟的腹腔镜技术与胆道镜下取石技术是确保该手术顺利完成的两个必要条件， 同时手术操作人员还必须具有较高的技能与良好的心理素质。

为确保手术的成功，降低对患者造成的不良损伤，需要对如下事项进行注意： ①手术前需要对患者进行全面的B 超、 上腹部MRI+MRCP 检查， 以便对胆管结石的位置、大小与数量、胆管的狭窄情况进行有效的明确，从而决定采用何种手术方式。 ②避免切断胆囊管，以便能够将胆总管牵引显露， 同时需要首先在胆囊侧对胆总管进行夹闭，防止胆囊小结石再次掉入胆总管。 ③手术过程中应于剑突下鞘孔将胆道镜置入， 并且需要按照顺序对左右肝管、肝总管与胆总管进行严格的探查；④在进行取石的过程中，操作人员需要保持足够的耐心，并且采取轻柔的动作，以避免对胆道黏膜造成不良损伤。 通过该次实验数据可知， 实行常规开腹手术的对照组在手术中失血量（103.15±21.34）mL、手术时长（150.06±12.18）min 及住院天数 （12.83±0.63）d 均明显高于观察组 （49.82±15.75）mL、（129.87±11.32）min、（6.56±0.59）d（P＜0.05）；此外，对照组并发症发生率36.00%也明显高于观察组10.00%（P＜0.05）。 由此现象可看出，采取腹腔镜联合胆道镜，不仅能有效减少患者在手术过程中失血量，缩短手术时长，并能有效降低患者在手术后发生其他症状的风险。 该结论和付建伟学者[13]在期研究中取得一致，其将72 例进行肝外胆道结石治疗的患者作为研究对象， 将患者分为对照组（n=36）和观察组（n=36）。 对照组患者采用传统的开腹手术治疗，观察组患者采用腹腔镜联合胆道镜治疗，比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间，以及术后并发症的发生率。 结果显示，对照组的手术时间、术中出血量、 住院时间分别为 （109.26±7.26）min、（119.25±9.56）mL、（14.06±0.26）d， 明 显 高 于 观 察 组 的 （96.25±6.57）min、（116.25±3.57）mL、（6.20±0.18）d（P＜0.05）；此外，对照组患者中发生胆总管残留结石2 例、胆肠瘘5 例、肝下积液3例，并发症10 例、总发生率为26.32%，而观察组患者中发生胆总管残留结石、胆肠瘘、肝下积液的均为1 例，并发症3 例、总发生率为7.89%，对比两组并发症概率，对照组也明显高于观察组（P＜0.05）。 该数据也再次证明了，腹腔镜联合胆道镜治疗，可以有效减少患者的术中出血、降低患者并发症的发生率， 同时有助于减少患者手术后的反复治疗，并促进早日康复。

综上所述， 腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆道结石具有较高的有效性，不仅安全性高，还能够去除病因，同时对人体造成的创伤小，能够使机体获得较快的恢复，可作为首选治疗肝外胆道结石的方式。