滋阴泻火方对性早熟女童骨代谢影响的临床研究

刘栋，李小玲，杨珂，叶进

（南京中医药大学附属医院儿科，南京 210029）

性早熟是指女孩在8岁前、男孩在9岁前出现第二性征的一种常见内分泌疾病[1]。按照下丘脑-垂体-性腺（HPG）轴功能是否提前启动而分为中枢性性早熟和外周性性早熟，其中，女孩的中枢性性早熟多为特发性。由于HPG轴的提前启动，性激素水平达到青春期状态，促使骨龄超前而致骨骺过早融合，从而影响最终成年身高。此外，由于过早的发育可能带来女孩早初潮，且由于过早的性征呈现，容易导致心理行为等问题，因此，本病越来越受关注。

儿童处于生长发育过程中，骨代谢旺盛，在性早熟儿童中，这种成骨作用一方面可以积累骨量，另一方面骨形成大于骨吸收使骨龄提前，软骨生长板的增殖加速耗竭而影响终身高。骨龄标志着生物年龄，在生长异常或青春发育紊乱儿童的临床评估和管理中发挥关键作用[2]，对于性早熟儿童而言，由于HPG轴的提前激活，性激素特别是雌激素对于骨骺的刺激作用逐渐显现，与此相关的骨代谢因子也发生变化[3-4]。目前，骨代谢生化标志物在骨质疏松症及代谢性骨病中的应用已经十分普遍，越来越多的研究也表明对骨代谢生化指标的深入研究可能会对性早熟儿童骨发育的全面评价开辟一条新路径。

近年来，中医药特别是滋阴泻火类中药在治疗本病中显示出巨大优势，临床疗效显著、安全性良好，然而由于缺少更多的循证医学证据，似乎很少被同行的西医专家认同。鉴于此，中医人士在不断努力，试图从不同角度研究中药治疗性早熟的作用机制，为中医药的合理应用提供循证医学证据。因此，本研究的立论出发点主要包括两点：一方面探讨性早熟儿童骨代谢特点及滋阴泻火方的临床疗效，另一方面探讨经过滋阴泻火中药干预后CPP女童的骨代谢生化指标的变化特点，现将相关研究结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2018年8月—2020年1月就诊于本院儿科生长发育专科门诊的80例性早熟女童，其中45例接受滋阴泻火方治疗，35例接受GnRHa（达菲林或抑那通）治疗。另外选取同期来本院体检的健康女童20例为空白对照组。研究通过江苏省中医院伦理委员会审查批准（伦理批号：2019NL-179-02）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中枢性性早熟诊断与治疗共识（2015）》[1]制定：1）女孩在 8 岁前出现第二性征发育。2）线性生长加速：年生长速率高于正常儿童。3）骨龄超前：骨龄超过实际年龄1岁或以上。4）盆腔B超显示女孩子宫、卵巢容积增大，卵巢内可见多个直径>4 mm卵泡。5）HPG轴功能启动，血清促性腺激素及性激素达青春期水平。

1.2.2 中医诊断标准 中医诊断和证候诊断标准参照《中医儿科学（新4版）》[5]及《中医儿科临床诊疗指南·性早熟（修订）》[6]制定，主证：女性患儿乳房及内外生殖器官发育，或有月经来潮等第二性征的提前出现；次证：伴有颧红潮热、盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数等。

1.3 病例纳入和排除标准

1.3.1 纳入标准 1）符合西医诊断标准及中医证候诊断标准。2）年龄范围在6～9岁之间。3）以前未接受过促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）或中药治疗者。4）监护人签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 1）不符合中西医诊断标准者。2）因器质性病变引起的性早熟患儿。3）不能按照规定坚持用药的患儿。

1.4 治疗方案 西药组予注射用醋酸曲普瑞林或注射用亮丙瑞林微球治疗，首剂量均为3.75 mg，分别肌肉注射或皮下注射，以后每4周1次肌肉或皮下注射，剂量参照《中枢性性早熟诊断与治疗共识（2015）》[1]，可以根据实际控制情况增减剂量。

中药组予滋阴泻火方治疗，基本药物组成：生地黄 10 g，黄柏 6 g，知母 10 g，牡丹皮 10 g，玄参10 g，夏枯草 10 g，白芍 10 g，郁金 10 g，海藻 8 g，龟板（先煎）10 g。肝郁化火症状明显者，可加醋柴胡6 g，川芎6 g，生麦芽10 g；有阴道分泌物者，加椿根皮10 g，龙胆草2 g；体型肥胖，痰湿证明显者，加陈皮6 g，法半夏6 g。煎取200 mL，早晚分服。

注：治疗期间可根据患儿临床症状的控制情况予减量服用或者改用相关的浓煎剂型。

1.5 观察项目 体格发育指标：身高（H）、体质量（W），计算体重指数（BMI）=W/H2（W的单位是kg，H的单位是m）；理化检查指标：骨龄、盆腔B超、总Ⅰ型胶原氨基末端肽（tPINP）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、Ⅰ型胶原羧基末端肽（β-CTX）、血清骨钙素（BGP），血清碱性磷酸酶（ALP）、血清 25（OH）D3；另外在治疗前均行肝肾功能检查、血清胰岛素（FINS）检测。计算胰岛素抵抗指数稳态模型（HOMA-IR）=空腹血糖水平（mmol/L）×空腹胰岛素水平（mmol/L）/22.5。

注：其中tPINP、β-CTX、BGP采用电化学发光法测定，检测试剂使用罗氏配套试剂盒。IGF-1：采用化学发光法检测，试剂盒由深圳市新产业生物医学工程股份有限公司提供，检测仪器为Maglumi全自动化学发光测定仪（型号：MAGLUMI-4000）。BGP：采用骨钙素检测试剂盒，检测仪器为罗氏全自动化学发光免疫分析系统（MODULAR/ANALYTIC8 E170）。

1.6 临床疗效判定 疗效评价指标包括生长速率、乳腺组织大小、骨龄变化、卵巢容积变化、中医证候变化等。评价标准参照《中药新药临床研究指导原则》（2002年第1版标准）[7]和《中医病证诊断疗效标准》[8]制定：治愈：治疗后证候有效率≥90.0%，临床症状及体征基本消失；显效：70.0%≤治疗后证候有效率＜90.0%，临床症状及体征明显好转；有效：30.0%≤治疗后证候有效率＜70.0%，临床症状及体征有好转；无效：治疗后证候有效率＜30.0%，临床症状及体征无好转或者加重。

1.7 统计学方法 数据应用SPSS 23.0版本统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的计量资料治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布计量资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以构成比或率表示，组间比较采用卡方检验。服从正态分布的计量资料采用Pearson相关进行相关分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果及分析

2.1 一般资料 中药组和西药组一般资料比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。中、西药组与空白对照组骨龄、身高、体质量差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 一般资料比较（±s）

表1 一般资料比较（±s）

注：与空白对照组相比，*P＜0.05。

组别 例数 年龄（岁） 骨龄（岁） 身高（cm） 体质量（kg）空白对照组 20 8.05±062 8.40±0.42 131.29±4.49 28.73±4.65中药组 45 8.42±0.86*9.89±1.22*135.59±6.05*31.52±6.54*西药组 35 8.38±0.61*10.24±1.10*139.52±5.74*30.10±5.89*

2.2 中药组和西药组疗效比较 治疗6个月后进行疗效评价，中药组总有效率为80%，与西药组（86%）相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 中药组和西药组总有效率比较

2.3 治疗前各组骨代谢相关指标比较

2.3.1 3组患儿 BMI、骨龄/实际年龄（BA/CA）比较 治疗前中药组、西药组与空白对照组BMI、HOMA-IR差异无统计学意义（P＞0.05），骨龄指数（BA/CA）差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 各组患儿 BMI、HOMA-IR、BA/CA 比较（±s）

表3 各组患儿 BMI、HOMA-IR、BA/CA 比较（±s）

注：与空白对照组比较，*P＜0.05。

组别 例数 BMI HOMA-IR BA/CA空白对照组 20 16.62±2.15 1.61±0.65 1.05±0.73中药组 45 17.01±2.52 1.39±0.80 1.18±0.11*西药组 35 16.97±1.57 1.50±0.88 1.23±0.13*

2.3.2 3组女童骨代谢指标比较 治疗前中药组、西药组与空白对照组血清 tPINP、BGP、β-CTX、25（OH）D3差异具有统计学意义（P＜0.05），血清 IGF-1、ALP 差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 各组女童骨代谢指标比较（±s）

表4 各组女童骨代谢指标比较（±s）

注：与空白对照组比较，*P＜0.05。

组别例数tPINP（ng/mL）IGF-1（μg/L）BGP（ng/mL）ALP（U/L）β-CTX（ng/L）25（OH）D3（ng/mL）空白对照组 20 732.30±202.36 185.20±54.98 60.18±9.53 267.90±71.99 983.62±250.98 21.71±5.10中药组 45 928.37±242.29* 193.49±59.15 79.00±20.03* 286.93±63.59 1 348.44±315.47* 17.31±5.00*西药组 35 881.71±213.70* 214.23±65.76 77.71±23.61* 268.60±65.62 1 316.29±279.30* 16.85±5.79*

2.4 中药组、西药组经过干预后骨代谢相关指标比较

2.4.1 治疗前后两组BA/CA比较 治疗后中药组和西药组骨龄指数（BA/CA）均呈现下降趋势，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 治疗前后BA/CA比较（±s）

表5 治疗前后BA/CA比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例数 时间节点 BA/CA中药组 45 治疗前 1.18±0.11治疗后 1.17±0.10*西药组 35 治疗前 1.23±0.13治疗后 1.21±0.10*

2.4.2 中药组、西药组治疗前后骨代谢指标比较 治疗后中药组血清tPINP、BGP、β-CTX较治疗前显著下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；血清IGF-1、25（OH）D3较治疗前升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；ALP较治疗前降低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后西药组血清 tPINP、BGP、β-CTX较治疗前显著下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；血清 IGF-1、ALP、25（OH）D3较治疗前升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 中药组、西药组治疗前后骨代谢指标比较（±s）

表6 中药组、西药组治疗前后骨代谢指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别时间节点tPINP（ng/mL）IGF-1（μg/L）BGP（ng/mL）ALP（U/L）β-CTX（ng/L）25（OH）D3（ng/mL）中药组 治疗前 928.37±242.29 193.49±59.15 79.00±20.03 286.93±63.59 1 348.44±315.47 17.31±5.00治疗后 843.10±189.59* 228.42±51.98* 69.11±12.74* 278.71±35.35 1 206.13±188.69* 18.66±3.79*西药组 治疗前 881.71±213.70 214.23±65.76 77.71±23.61 268.60±65.62 1 316.29±279.30 16.85±5.79治疗后 812.07±168.43* 232.19±50.48 65.90±13.74* 270.40±74.00 1 170.81±208.65* 17.10±5.23

2.5 维生素D水平与骨代谢指标的相关性 Pearson相关分析显示维生素D水平与骨代谢指标之间没有显著相关性。见表7。

表7 维生素D水平与骨代谢指标的相关性

3 讨论

随着生活与环境的变化，儿科的疾病谱也发生变化，小儿内分泌疾病越来越受到广泛关注，其中性早熟便是其中最常见的疾病之一，尤以女童为多，调查表明，女与男的发病比例大约在5～10∶1[9]。根据HPG轴功能是否提前启动而分为中枢性性早熟和外周性性早熟，其中女童大多为特发性。本病最主要的危害是由于HPG轴提前启动，性激素提前达到青春期水平，刺激骨骺过早融合，而影响成年终身高，此外可能出现女童早初潮以及由于第二性征过早呈现带来与年龄不一致的心理行为问题，因此，适时干预治疗很有必要。目前西医治疗本病的标准药物是GnRHa，它可以有效的竞争GnRH受体，从而下调HPG轴激素，使性激素水平回落到青春前期状态，减少雌激素对骨骺的刺激作用，延缓骨龄进展，延长骨骺软骨板的生长年限，从而达到改善身高的目的，此外，由于HPG轴功能被抑制，第二性征也暂缓发育。总体来说，此类药物的疗效和安全性良好，未发现明显的近期和远期不良反应[10]。然而，由于此类药物为合成的激素类似物，对机体内分泌代谢及未来生育能力的影响仍然需要更进一步研究，特别是对于骨密度的影响研究结论不一致。

中医药在治疗本病中越来越受到关注，虽然中医古籍中并没有“性早熟”病名的记载，古人对于性发育的认识却十分深刻，早在《素问·上古天真论》中即有描述：“女子七岁，肾气盛，齿更、发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子。”提出了“天癸”这一重要的概念，目前普遍认为天癸主要通过对冲任、胞宫的调节作用来影响女性的生殖机能，天癸的“至”与“竭”直接影响到女性月经来潮、孕育胎儿到最终绝经等生理特性，贯穿女性青春发育、生殖与生命周期始终，而天癸早至被认为是引起性早熟的主要机制。肾主宰人体的生长发育，关于本病阴虚火旺的基本病机被学界普遍认同，具体描述为肝肾阴虚火旺似乎更合理[11]，肝肾本同源，两者在生理病理上有着密切联系，因此，滋阴泻火药治疗性早熟成为临床治疗选方用药的基本特点，此类药物大多归肝、肾两经，研究表明其具有一定的临床疗效、安全性良好[12]。

近年来，评价骨代谢的生化标志物在临床的应用越来越广泛，主要包括骨形成指标（tPINP、BGP、BALP、IGF-1）、骨吸收指标（β-CTX）及相关的调控指标，如25（OH）D3等。一般认为，检测到的成骨标志物越多，表示骨形成作用越活跃；检测到的破骨标志物越多，提示破骨作用越活跃。因为骨重建单元中成骨细胞和破骨细胞的功能互相偶联，通常成骨和破骨标志物水平会同时升高或降低，但在不同的状态下会有相应的偏重。如果想要通过检测骨转换生化标志物来评估骨重建的活跃状态，必须同时选取至少一个骨形成指标和一个骨吸收指标，指南[13]推荐tPINP、BALP、BGP等为骨形成敏感性较高的标志物，CTX为骨吸收敏感性较高的标志物。

本研究结果显示CPP女童在早期即存在骨代谢异常，骨形成指标和骨吸收指标均明显增高，通过GnRHa或滋阴泻火中药干预后，CPP女童骨代谢指标具有很好的抑制作用，治疗6个月后主要的骨形成和骨吸收指标（tPINP、BGP、β-CTX）均呈现显著下降趋势，进一步证明了GnRHa在治疗期间对于CPP儿童骨代谢的抑制作用，同时也表明滋阴泻火中药对于本病的作用靶点也可能与“骨”相关。另外，维生素D在调节生殖功能方面的作用也引起重视，关于维生素D水平与性早熟的关系，研究报道结论不一致[14-16]，本研究发现，CPP女童的维生素D水平较同龄健康女童明显偏低，可能说明性早熟女童体内存在低维生素D状态，而通过中药干预后维生素D水平有上升趋势，原因可能与检测时机等多种因素有关，也可能与归“肾”经的药物的应用有关，这也提示在治疗本病的过程中可以适当补充维生素D，这样或许可以调节钙磷代谢，对骨骼健康有益。

中医药在本病中的治疗实践显示滋阴泻火法占据治疗的核心地位。肾藏精，主生长发育与生殖，小儿肾常虚，在致病因素（比如营养、环境）作用下易出现肾之阴阳失衡，常表现为肾阴不足，无以制阳，相火偏亢而导致天癸早至，出现第二性征发育，在本病的发生发展过程中可能出现火性炎上、肝郁化火、湿郁化火等证候表现，然而病机基础仍然是阴虚火旺，基于此，江苏省中医院名中医叶进教授拟定滋阴泻火方进行本病的治疗，应用多年，临床疗效显著，前期以抗早颗粒剂型为主进行的相关临床和实验研究均取得满意结果[17-18]，方以知柏地黄丸为基础，结合“痰、火”理论在性早熟病程中的作用而制定，基本药物包括生地黄、黄柏、知母、牡丹皮、玄参、夏枯草、白芍、郁金、海藻、龟板。方中生地黄滋肾阴泄相火，为君药。知母归肺、胃、肾经，性甘寒而质润，主清烦热。黄柏专泻中下焦之火，两药相合，在滋肾阴的基础上加强了清利三焦之火、泻三焦湿热的作用；玄参味甘、苦、咸，性微寒，具有清热凉血，滋阴泻火之功，与生地合用，可增强滋阴降火之力；牡丹皮辛苦，性寒，具有清热凉血之功，4味药针对病机特点，共助君药滋阴泻火凉血，共为臣药。夏枯草性寒，具有清热泻火、散结消肿之功，对于乳腺疾病具有良好的临床疗效，对于性早熟患儿具有清肝火、散郁结之功；郁金辛苦，性凉，具有行气解郁，凉血散结之功；海藻咸寒，具有清热、软坚、散结之功效，3味药合用，可以显著改善乳痛乳胀等局部症状；白芍酸苦，微寒，主入肝经，具有敛阴柔肝止痛之功，4味药共为佐药。龟甲甘寒，入肾、肝两经，具有滋阴潜阳之功，为血肉有情之品，可以引诸药入肾经，作为使药。另外根据性早熟儿童的实际症状表现，对兼有肝郁化火征象者辅以清肝疏肝泻火，兼有痰湿壅滞征象者辅以健脾化痰，临床强调辨证论治。

本研究不足与展望：1）检测的成骨细胞标志物较多，而破骨细胞标志物单一，对于破骨细胞活性的影响有待进一步验证。2）观察周期较短，长程的治疗对骨代谢的影响需要进一步明确。3）干预组在影响骨代谢的过程中对于骨密度的影响如何，仍需要进一步研究。但是，本研究再次表明滋阴泻火方对于性早熟具有肯定临床疗效，可以控制临床症状，延缓骨龄进展，抑制过度亢进的骨转换，特别是对于成骨功能具有明显的抑制作用，从调控骨代谢层面展示了中药治疗性早熟的作用机制，为中药的临床应用提供一些循证医学证据。