肉毒素注射联合康复训练对脑瘫患儿拇指内收的疗效观察

闫江涛，成 秋，陆丽娜，樵 成

(陕西中医药大学附属西安中医脑病医院，陕西 西安 710032)

脑瘫是指一组持续存在的致患者活动受限的运动和姿势发育障碍综合征，该病是由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤引起的。痉挛型是脑瘫中最常见和最典型的一类,痉挛型脑瘫患儿常伴拇指内收，造成程度不等的上肢功能障碍及双手协作能力障碍[1-2]，其表现为手功能的发育迟缓或运动控制能力差，严重者影响患儿的生活自理能力。改善痉挛型脑瘫患儿拇指内收可提高其生活质量。目前国内外针对脑瘫患儿治疗的方法主要为康复训练，但这种传统的方法对于肌张力较高及病情较重的痉挛型脑瘫患儿效果有限。A型肉毒素是一种能快速有效降低肌张力的药物，局部注射后能够为脑瘫患儿康复提供一个时间窗，联合常规的康复治疗能使化学性去神经支配的肌肉拉长程度达到最大，有利于强化正确的运动姿势，纠正异常姿势，促进运动发育[3]。本资料在常规作业治疗的基础上联合采用B超引导下A型肉毒素和针刺治疗，改善了伴有拇指内收脑瘫患儿的关节活动功能。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选择2016年1月至2018年12月西安中医脑病医院收住院的脑瘫伴有拇指内收的患儿80例为研究对象，采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组，每组40例。纳入标准：①符合脑瘫的诊断[4]；②临床分型属于痉挛型且伴有拇指内收；③年龄为1～12岁；④愿意接受针灸及肉毒素治疗；⑤患儿(或监护人)同意并签署知情同意书。排除标准：①近半年进行过肉毒素注射治疗；②有巴氯芬、替扎尼定等降低肌张力药物使用史；③伴有认知功能障碍；④曾用其他神经阻滞治疗；⑤不能配合治疗。两组患儿的年龄、性别、脑瘫分型和粗大运动功能等一般资料进行比较均无显著性差异(均P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 两组患儿一般资料的比较结果

1.2治疗方法

1.2.1对照组采用作业疗法进行手功能训练

作业疗法训练手功能的方法参照有关文献[5]，对照组儿童手工能训练每天持续30min，每周做6天，疗程为60天。

1.2.2治疗组在作业疗法基础上进行肉毒素注射及针刺治疗

①选择注射用A型肉毒素(兰州生物技术开发有限公司)；患儿<6岁每次注射1IU/kg，6～12岁每次注射2IU/kg；注射前先在其局部用盐酸丁卡因胶浆浸润麻醉，常规消毒后，用标准的1mL皮试注射器，在B超引导下选择拇对掌肌、拇内收肌，于痉挛肌肉肌腹处注射1次，观察生命体征，平稳3天后，再加入作业疗法及针刺治疗，作业疗法的频次、持续时间同对照组。②针刺治疗选取患侧合谷、阳溪穴位，使用0.30mm×25mm毫针从合谷穴平刺入，针尖朝向阳溪穴，达到一定深度后留针并行捻转法，留针时间为30min，期间每隔15min行针1次，每天1次，每周治疗6次，疗程为60天。

1.3评价标准

1.3.1关节活动度的评定

采用主动关节活动度量表(AROM)评估关节活动度，用关节角度尺测量关节活动度，评定拇指的掌指关节(MP)伸展活动范围+指间关节(IP)伸展活动范围之和[6]，正常：MP+IP达到30°；显效：MP+IP改善≥20°；好转：MP+IP改善≥10°；无效：MP+IP无变化。

1.3.2精细运动功能的评定

以精细运动功能量表(FMFM，61项版)C区评分对脑瘫患儿精细运动功能水平进行评定[7]。C区——抓握能力(10项)，每项4个等级且分值为0～3分。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患儿治疗前后AROM和FMFM C区测评值的比较

治疗前，两组患儿的AROM和FMFM C区评分均无显著性差异(均P>0.05)；治疗60天后，两组的AROM和FMFM C区评分均显著高于治疗前(均P<0.05)，治疗组患儿的AROM和FMFM C区评分均显著高于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿治疗前后AROM和FMFMC区评分的比较结果

2.2两组疗效的比较

单纯作业疗法的有效率为70.0%(28/40)，显著低于联合肉毒素注射加针刺的92.5%(37/40)，两组有显著性差异(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗效果的比较结果[n(%)]

3讨论

痉挛型脑瘫是脑瘫患儿中最常见的一种类型，其发病机制尚未明确，目前认为痉挛产生的原因与上运动神经元损伤对其控制的下运动神经元抑制作用减弱有关。由上运动神经元损伤造成的上肢畸形及功能障碍主要表现为肩胛带内收、肘关节屈曲、前臂旋前、手握拳、拇指内收等。拇指内收功能障碍不仅影响手的抓握、拿捏，还影响上肢能力，也会影响患儿的认知功能。早期纠正拇指内收异常姿势可改善上肢整体功能状态。对改善痉挛型脑瘫患儿拇指内收，目前治疗方法仍以康复训练为主。康复训练治疗持续时间较长，疗效慢，须长期坚持，若疗程中断，则易出现手功能倒退，且对年龄偏大或痉挛较重病例常难以达到显效[1，8]。因此积极探讨更有效的干预措施十分必要。

3.1肉毒素注射联合作业疗法和针刺治疗脑瘫患儿拇指内收的效果分析

本研究显示，治疗组在加用A型肉毒素注射3天后，联合作业疗法和针刺治疗，对改善痉挛型脑瘫患儿拇指内收疗效明显，其精细运动功能、主动关节活动度评分及有效率均优于对照组。A型肉毒素是一种较为强烈的外毒素，是厌氧芽孢肉毒杆菌在生长繁殖过程中产生，通常以神经毒素和血凝素的复合体形式存在，它能通过作用于运动终板的神经-肌肉接头[9]，阻断神经递质和乙酰胆碱的释放，引起肌肉可逆性松弛麻痹，缓解痉挛，从而降低肌张力；其疗效持续时间一般为3～6个月[3]。本研究显示，在B超引导下行A型肉毒素注射联合作业疗法和针刺治疗更好地缓解了拇指痉挛性肌群的肌张力，改善了其运动功能，提高了临床康复疗效，与有关文献[3，10-11]报道一致。

3.2联合中医针刺治疗脑瘫患儿拇指内收手指功能的改善情况

中医学认为，痉挛型脑瘫异常拇指内收属“五硬”之“手硬”范畴，是因局部气血瘀滞，经气不通，筋脉失其濡养所致[6]。故辩证论治应疏通经络气血为主，针刺治疗以经络理论为基础，可起到通经活络，疏通气血，濡养筋脉的作用，并可有效缓解内收痉挛现象。针刺治疗还能加快中枢神经系统血液流速，提升大脑的血氧供应，促进大脑的康复[12]。有针对性地选取手上相应的穴位，采用近部取穴法刺激能促进手部气血运行，疏通经络，缓解内收痉挛。手阳明大肠经为多气多血之经，针对肢体活动障碍的治疗多采用“治痿独取阳明”的治则，多从阳明经上取穴，以达到行气活血，疏通经络，滑利关节之效。合谷为手阳明之原穴，是脏腑原气经过和留止的地方，在手背，第2掌骨桡侧的中点处；阳溪为手阳明指经穴，在腕区，腕背侧远端横纹桡侧，胫骨茎突远端，解剖学“鼻烟壶”凹陷中。此二穴的选取亦符合“近部取穴法”的原则，周围有拇内收肌、拇短伸肌腱、拇长伸肌腱，同时有桡神经、尺神经等分布周围，通过针刺合谷、阳溪，可更为准确地刺激到深层肌肉、神经，从而达到改善拇指局部痉挛的目的。

本研究显示，治疗60天后，两组患儿拇指的活动度和精细动作功能均较治疗前有所改善，且以治疗组的改善更明显，表明A型肉毒素的疗效持续时间较长，期间在解除痉挛的基础上进行康复训练，有效地改善了拇指内收状态，但脑瘫儿童的康复是一个长期的过程[9]，因此应持之以恒。本研究的不足之处在于样本量较小，观察时间较短；另外，A型肉毒素多次应用和远期的随访研究报道较少。因此，A型肉毒素注射及其他各种治疗方法联合应用的相关疗效尚需进一步深入探讨。