极早早产儿的长期随访结果研究

林 锋，郑靖阳，瞿尔力，陈 清

(温州市中心医院新生儿科，浙江 温州 325000)

极早早产儿(very preterm infant，VPI)是指胎龄不足32周出生的婴儿，其出生体重常不足1 500g，甚至低于1 000g，出现超低出生体重儿，其组织器官发育很不成熟，易合并严重的并发症。近年来，随着国内新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)生命支持技术的进步和诊疗手段的提高，越来越多的VPI得以救治成功，其总体存活率接近半数[1]。VPI的远期生存状况牵动着社会各界的关注，但国内关于VPI长期随访结果的研究较少。本研究对2005年1月至2011年12月在温州市中心医院NICU就诊的39例VPI的救治过程及其生长发育情况进行了统计，以了解VPI的远期预后，为临床提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2005年1月至2011年12月期间在温州市中心医院NICU救治成功的39例VPI为研究对象。纳入标准：①临床资料完整可靠，包括基本资料、心肺功能、体格及智力等发育情况；②均救治存活出院，出院后未死亡。排除标准：①存在严重的外观畸形或先天遗传性疾病；②由于地址变更等原因失访，缺乏远期随访结果。本研究已通过医院伦理委员会批准，并征得患儿家长知情同意。

1.2方法

收集所有VPI住院期间的临床资料，包括基本资料和严重并发症的发生情况，并进行随访。所有患儿均于2016年6月至2017年2月期间召回，在我院测定其心肺功能、体格和智力发育状况，分析其出院后的远期预后。

1.2.1心肺功能方面

采用超声心动图测定VPI的左心室射血分数心脏功能与结构指标，行心电图检查；采用肺功能诊断仪测定其第1秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)，计算两者之比；最后将FEV1、FVC及FEV1/FVC与相同性别、年龄、身高、体重、体表面积的正常儿童进行比较，计算其百分位数，若占正常值80%及以上视为正常，占60%～79%、40%～59%、不足40%分别视为轻度、中度、重度的肺功能损害。

1.2.2体格发育和智力发育方面

测定其身高、体重和头围，与国内的标准化曲线进行比较，计算百分位数，若身高或体重低于第10百分位数则视为体格发育落后。

采用韦氏儿童智力量表(R)第4版中文版的评分来评估其智力，根据家庭居住情况分别选择城市和农村版本，由神经内科的专科医师进行双盲测评，统计其总分。

1.3统计学方法

2 结果

2.1患儿的一般情况

在39例VPI中，胎龄为24.2～31.8周，平均(28.5±2.0)周，出生体重为700～950g，平均(875.0±57.0)g，其他情况见表1。

表1 39例VPI的一般情况

2.2患儿住院期间并发症发生情况

在39例VPI中，并发症发生率占前三位的分别为新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrom，NRDS)(76.9%)、动脉导管未闭(20.5%)、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)(17.9%)。NRDS是VPI住院期间最常见的并发症，NRDS患儿均接受了呼吸机支持治疗，平均治疗天数为(19.3±5.1)天，其中有27例(69.2%)VPI的母亲在产前曾给予规律的地塞米松治疗；9例未合并NRDS患儿的胎龄均≥30周。动脉导管未闭在并发症中处于第2位，其中1例在出生后51天行动脉导管结扎术，术后随访未见异常；7例经过限制液体入量、口服布洛芬等保守治疗后治愈。7例BPD的VPI平均胎龄为(27.9±2.2)周、出生体重为(821.5±48.6)g、呼吸机辅助治疗时间为(35.2±6.3)天。具体并发症情况见表2。

表2 39例VPI住院期间并发症发生情况

2.3随访情况

在39例VPI中，出院后2年内有11例再次住院(1～6次)，发生率占28.2%，其中10例为呼吸道感染，1例为疝修补术。末次随访时，VPI年龄为4.8～11.9岁，平均(6.0±1.9)岁。至随访结束时，有4例VPI反复发生肺炎或支气管炎，3例发生哮喘，经过治疗后病情稳定；3例VPI通过心脏彩超发现冠状动脉窦轻度扩张，均未发现其他心脏结构或功能异常，故未给予特殊处理，继续随访；3例VPI发现脑瘫，其韦氏儿童智力量表总分分别为70分、63分、55分，均给予定期康复训练；1例VPI在3岁时被诊断为癫痫，其出生后无脑室出血、脑膜炎、重度感染等严重并发症，给予正规抗癫痫治疗，末次随访时病情稳定。对肺功能检查发现，14例(35.9%)VPI的肺功能有损害，包括9例轻度和5例中度损害，其平均出生胎龄分别为(27.6±0.8)周和(26.5±0.6)周，无重度损害者，其中有7例生后发生BPD的VPI随访时出现肺功能损害，包括2例轻度和3例中度损害。在体格发育方面，分别有22例(56.4%)的身高、25例(64.1%)的体重低于同龄儿童的平均水平，其中12例(30.8%)的体格发育落后，包括4例(10.3%)身高和体重均低于第10百分位数，2例(5.1%)仅身高低于第10百分位数，6例(15.4%)仅体重低于第10百分位数。在智力发育方面，有10例(25.6%)VPI存在智力减退，包括6例边界智力、3例轻度低下、1例中度低下，其出生胎龄分别为(29.5±1.0)周、(28.8±0.6)周、29+3周，其韦氏儿童智力量表得分分别为(76.5±2.0)分、(67.5±1.0)分、48.3分，无重度低下者。具体随访情况见表3。

表3 39例VPI随访期间并发症发生情况

3讨论

3.1极早早产儿并发症的分析

由于VPI胎龄小，各器官发育不成熟，并发症发生率高。随着医学的进步和发展，我国VPI救治成功率逐渐提高。本资料39例患儿中有30例(76.9%)发生了NRDS，占并发症发生率首位，8例(20.5%)发生了动脉导管未闭；视网膜病变、坏死性小肠结肠炎、严重脑室内出血、败血症的发生率分别为15.4%、12.8%、12.8%、10.3%。NRDS和动脉导管未闭是本资料VPI中发病率最高的并发症。

由于VPI自身免疫功能低下、肺泡发育不全及呼吸中枢发育不完善等因素，NRDS等呼吸系统疾病发生率较高，其严重危及VPI的生命。NRDS是新生儿住院期间最常见的并发症之一[2]，发病率及致死率较高。不同胎龄的NRDS患儿有较大的差异，早期早产儿(胎龄<34周)的发病时间和入院年龄更小有关。本资料中有27例(69.2%)VPI的母亲在产前曾接受足量、足疗程的地塞米松治疗，但是NRDS发病率仍较高，且胎龄均<30周，考虑与研究纳入病例胎龄较小有关。

BPD是早产儿中常见的并发症，有研究报道其发生率为23%～60%[3]，差异较大，可能与胎龄、地域、种族等有关。本资料VPI合并BPD的发生率为17.9%，低于国外以往的报道。本资料显示，14例VPI的肺功能有损害，发生率为35.9%，虽然发生率较高，但无重度损害者。值得注意的是，出生后BPD与远期肺功能损害息息相关，因此应加强对出生后合并BPD的VPI进行肺功能的随访。

动脉导管未闭是临床上常见的先天性心脏病，早产儿的发病率高于足月儿，尤其是VPI。若动脉导管左向右分流量超过体循环的一半时，可导致各脏器的血液灌注明显减少，从而可能诱发支气管与肺发育不良、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎等，严重者可导致死亡。心脏彩超是对其主要的诊断方法，同时有助于医生决定治疗方案。李欢等[4]研究表明，无创心输出量参数主动脉及肺动脉心脏指数、射血分钟距离对临床需处理的动脉导管未闭有较好的诊断价值，联合应用能提高其特异性，对于早产儿早期治疗方案的制定具有一定的指导意义。本资料中有8例VPI发生动脉导管未闭，其中7例经过限制液体入量、口服布洛芬等保守治疗后治愈，仅有1例因保守治疗失败行动脉导管结扎术，手术成功，之后随访未见异常。本资料中有3例无需处理的冠状动脉窦轻度扩张，未发现其他心脏结构或功能异常，即使有动脉导管未闭等先天性心脏病者，在随访过程中心脏彩超结果均正常。

3.2极早早产儿体格及智力发育的分析

尽管VPI存活率不断提高，但体格生长落后的问题仍较严重。本资料39例VPI中分别有22例(56.4%)的身高、25例(64.1%)的体重低于同龄儿童的平均水平，提示超过半数的VPI在生长发育过程中出现不同程度的落后。根据是否低于第10百分位数，本资料共有12例(30.8%)VPI的体格发育落后，其中4例(10.3%)身高和体重均发育落后，其出院时的身高和体重均未达到同胎龄儿的第10百分位数，提示出生后早期住院治疗过程非常重要，其出院时若存在体格发育落后，则会影响之后的生长发育，故需要加强早期的营养支持，尽量追赶上同胎龄儿的生长发育，以改善其远期预后。

在智力发育方面，本资料发现有10例VPI存在智力减退，发生率占25.6%，约1/4的VPI有智力发育障碍，但无重度智力低下者。本资料显示有3例(7.7%)VPI出现脑瘫，与以往研究[5]报道类似，其均接受了正规的康复训练，末次随访时有1例智力轻度低下和1例智力中度低下，另1例智力发育已恢复正常，仅有轻度的运动发育落后。值得注意的是，这3例脑瘫患儿在出生后均未出现严重的NRDS、脑室内出血、败血症、脑膜炎等疾病，提示脑瘫的发生与中枢神经系统疾病的关系仍有待探讨。此外，本资料发现有1例病因不明的癫痫患儿，其出生后未合并NRDS、脑室内出血、败血症、脑膜炎等，头颅影像学检查未见异常，经过正规的抗癫痫治疗后病情稳定。本资料中虽然有6例(15.4%)VPI发生视网膜病变，低于以往研究[6]报道，可能与早期筛查手段、范围及临床经验有关，但在随访过程中均未发现VPI有严重视力损害者。

综上所述，VPI生后最常见的并发症是NRDS，成功存活后的远期体格发育落后较为明显，肺功能损害和智力减退发生率较高，但以轻、中度损害为主。