认知行为治疗对围产期失眠疗效的随机对照研究

蒋敏慧，汪代玲，顾燕芳，赵一芳，吴贞红，冯亚玲

(南京医科大学附属无锡妇幼保健院心理科，江苏 无锡 214000)

失眠症是一种常见的睡眠障碍，通常以入睡困难、睡眠维持困难、睡中惊醒、早醒等失眠症状为主要表现。妊娠期失眠较为常见[1]，孕早期失眠发生率约为34%，孕中晚期则高达68%～80%[2]。妊娠期失眠不仅与子痫前期、早产、剖宫产风险增加和妊娠期糖尿病相关[3-4]，还会增加产后睡眠不佳和产后抑郁的风险[5]。

失眠症的认知行为疗法(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I)是一种结合了认知(挑战有关睡眠的适应不良信念)和行为(睡眠限制)原则治疗失眠的疗法。美国睡眠医学会指出CBT-I治疗效果与镇静催眠药物相比虽起效缓慢，但疗效持久，治疗后病情复发少，不具有任何侵入性副作用[6]。与药物治疗相比，CBT-I被优先选择治疗妊娠期失眠症[7]。但是，CBT-I作为围产期失眠的一线治疗方法仍需要大量的有效试验。本文研究了CBT-I对围产期失眠及其对主客观睡眠质量和数量的改善情况；还研究了CBT-I对减少抑郁、焦虑和疲劳症状的影响，探讨CBT-I用于妊娠期失眠的疗效。

1研究对象与方法

1.1研究对象

收集2019年6月至12月在无锡市妇幼保健院门诊就诊且伴有焦虑抑郁症状的妊娠期失眠患者68例。纳入标准：①年龄为18～65岁；②符合失眠症的诊断标准[8]，即存在失眠主诉及白天功能损害，且失眠严重程度指数(insomnia severity index，ISI)得分>7分；③能够理解和完成治疗的各项内容，无语言交流障碍。排除标准：①合并心力衰竭、肿瘤等严重躯体疾病；②合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征者；③孕期存在酒精、香烟或药物依赖等；④合并双相情感障碍者，或其他具有精神病、解离、幻觉或妄想成分的精神疾病患者；⑤使用抗抑郁药或催眠药的患者。本研究经无锡市妇幼保健院医学伦理委员会审核批准，研究对象均知情同意。

1.2方法

该研究使用随机数字表法将68名失眠患者随机分为CBT-I组(34例)和控制组(34例)，共治疗8周。对所有患者分别在治疗前、治疗后及12周随访时记录睡眠日记，包括入睡潜伏期(sleep onset latency，SOL)、觉醒时间(wake after sleep onset，WASO)、入睡后总觉醒次数(number of awakenings，NOA)、总睡眠时间(total sleep time，TST)、总卧床时间(time in bed，TIB)等条目，并进行匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)、ISI、爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS)、状态-特质焦虑量表(state-trait anxiety inventory，STAI)、多维疲劳量表(multidimensional fatigue inventory-20，MFI-20)评估。

对于控制组，向患者提供了治疗失眠的宣传手册，指导其阅读并遵循CBT-I小册子中的建议，以便其以非指导性的方式学习积极睡眠的方法。收集患者的睡眠日记和活动监测记录，并完成相应的评估问卷。对于CBT-I组接受5个治疗模块，由经验丰富的治疗师进行干预，每周进行4～6次，每次15～60min，具体治疗次数和治疗时间视治疗效果而定。5个治疗模块的具体操作见表1。

表1 围产期失眠患者CBT-I的5个治疗模块

1.3调查工具

1.3.1自编一般情况调查表

调查表包括年龄、受教育程度、孕周、病程、已有子女数、工作状态。

1.3.2失眠严重程度指数

ISI共7个条目，按5分制评分，总分范围为0～28分，0～7分表示没有失眠，8～14分表示没有临床意义失眠，15～21分表示中度失眠，22～28分表示严重失眠。其用于评估睡眠发作、睡眠维持和早期觉醒相关问题的严重性，以及对睡眠的不满和困扰。其具有良好的内部一致性[9]。

1.3.3匹兹堡睡眠质量指数

PSQI共19个条目，包括主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续时间、习惯性睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物的使用和白天功能障碍7个因子。总分范围为0～21分，分数越高表明睡眠质量越差，总分>7分表明主观睡眠质量差。其在孕妇人群中具有良好的心理测量特性[10]。

1.3.4爱丁堡产后抑郁量表

EPDS共10个条目，按4分制评分，总分范围为0～30分，分数越高表示抑郁症状越多。总分>9分表示可能存在围产期抑郁症状。该量表在产前和产后阶段都具有良好的心理测量特性[11]。

1.3.5状态-特质焦虑量表

STAI是由Spielberger等[12]编制，共40项，采用1～4分制评分，第1～20项为状态焦虑量表(S-AI)，用于评定应激情况下的焦虑情绪；第21～40项为特质焦虑量表(T-AI)，用于评定经常性的情绪体验。得分越高，表示孕妇焦虑越严重。

1.3.6多维疲劳量表

MFI-20由荷兰阿姆斯特丹大学医学院在1995年研发，包含20个条目，分为总体疲劳、躯体疲劳、心理疲劳、活动减少、能力减退5个维度，按1～5的5级评分，该量表可用于测量受试者近2周内的疲劳状况，分数越高，表示疲劳程度越高[13]。

1.4统计学方法

2 结果

2.1两组的一般情况

两组的年龄、受教育年限、孕周、已有子女数和就业状况比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组人口学资料比较结果

2.2两组各治疗时间点的睡眠日记参数及各指数和量表评估结果的比较

两因素交互作用结果显示：SOL、WASO、NOA、TST、TIB、ISI、PSQI、EPDS、STAI和MFI-20测量时点与分组交互作用显著(F值分别为8.77、17.56、4.56、19.77、32.62、186.67、8.88、88.8、191.22、170.51，均P<0.05)。单独效应分析显示：两组治疗前的SOL、WASO、NOA、TST、TIB、ISI、PSQI、EPDS、STAI和MFI-20得分比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，两组治疗后和治疗后12周随访时的SOL、WASO、NOA、TST、TIB、ISI、PSQI、EPDS、STAI和MFI-20得分比较差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组SOL、WASO、NOA、TST、TIB、ISI、PSQI、EPDS、STAI和MFI-20得分在治疗前与治疗后、治疗前与治疗后12周随访比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 两组各治疗时间点的睡眠日记参数及各指数和量表评估数据比较结果

3讨论

3.1 CBT-I对围产期失眠的治疗价值

CBT-I是根据失眠症患者不恰当的认知行为特点而制定的综合治疗方案，包括睡眠限制(减少卧床时间，使TIB接近于平均睡眠时间，但需TIB≥5h)、刺激控制(在床、卧室及睡眠之间建立良性条件反射)、认知重组(对患者睡眠相关的错误认知进行认知重建)、放松训练(包括腹式呼吸、肌肉放松训练等)、睡眠健康教育(包括限制咖啡、浓茶和酒精等摄入，适度运动、规律饮食、睡眠环境安静舒适、光线温度适宜、限制或避免日间小睡)等，可通过减少睡眠潜伏期、减少觉醒次数、提高睡眠质量和睡眠效率来改善患者失眠症状。此外，从改善患者睡眠质量、情绪状态、疲劳程度及社会功能的角度显示，CBT-I具有更高的治疗价值。英国《精神药理学会失眠、异态睡眠、昼夜节律紊乱循证治疗共识》[14]和《中国成人失眠诊断与治疗指南》[8]都推荐CBT-I为该类患者的一线治疗方法。Sedov等[7]也提出临床上应推荐CBT-I用于治疗孕期失眠。

3.2 CBT-I治疗周期的选择及效果

本研究显示，失眠患者经过8周的CBT-I治疗及治疗后随访12周时，无论是CBT-I治疗还是以非指导性的方式学习积极睡眠方法的患者，其睡眠日记各参数得分(除TST)、ISI、PSQI、EPDS、STAI和MFI-20得分均呈下降趋势。可见，随着治疗时间和妊娠孕周的变化，围产期孕妇这一群体的失眠状况会得到明显改善，特别是在缩短入睡潜伏期、减少觉醒时间、降低觉醒次数和提高睡眠效率上，两种治疗方案均有显著疗效；在改善患者孕期焦虑抑郁情绪和疲劳状况方面，也都体现出这两种方案的显著效果。这也说明了8周的认知行为治疗周期对于失眠和情绪症状的改善是合理且有意义的。虽然治疗后12周随访时各睡眠监测指标及情绪状况较治疗后相比均有轻微的反弹，但仍保持了两种治疗方案的治疗效果。这与国内外的其他研究[15-16]结果基本一致。

3.3 CBT-I治疗围产期失眠及改善焦虑与抑郁症状和疲劳程度的优越性

本研究显示，CBT-I组与控制组相比，在治疗8周后和治疗后12周随访时都更能改善孕妇的客观睡眠指标，CBT-I更能够缩短入睡潜伏期和觉醒时间，减少入睡后总觉醒次数，增加总睡眠时间，提高睡眠效率，对于焦虑抑郁情绪及疲劳程度的治疗效果也更佳；同时可见，CBT-I对于改善孕期失眠和焦虑抑郁情绪及疲劳状况的疗效可以保持到治疗后12周甚至更久，这也证明了CBT-I作为一线的治疗失眠手段，相比于其他治疗方法更具远期效果和持久性价值。此前有研究也发现，CBT-I治疗对改善焦虑抑郁症状和疲劳程度有着积极的影响[17-18]。这可能是因为CBT-I的治疗内容包括认知重组、解决问题等，其对健康的行为具有广泛的积极影响，认知重建技巧虽主要集中在减少与睡眠相关的忧虑，但这一技能也适用于解决对胎儿健康、分娩方式及生活压力方面的担忧问题。

CBT-I通过行为控制和认知重建能够有效地改善睡眠紊乱，但对于失眠、焦虑抑郁情绪及疲劳等不适的远期疗效难以保证，提示CBT-I应对围产期孕妇进行个性优化治疗。例如，对于围产期孕妇群体，通常建议睡眠时间每晚应不少于5h，因为睡眠时间的多少与负性的妊娠结局有关[3-4]。对于产后群体失眠的预防，应鼓励患者产后继续使用行为控制和认知重建技能。由于产后婴儿夜间会多次醒来需要哺乳，产妇应适当午休，午睡最好在上午或下午早些时候[19]。同时建议培养婴儿夜间睡眠习惯，创造优质的睡眠环境。

综上所述，围产期失眠是引起孕期情绪波动和妊娠不良结局的风险因素，CBT-I能够有效地改善孕妇睡眠质量、失眠严重程度、焦虑抑郁情绪及疲劳感受，CBT-I可作为目前治疗围产期失眠的首选方法。对于伴焦虑抑郁情绪的失眠孕妇，应加强其对孕期生理知识及心理变化的认知，通过放松训练及认知重建技术更好地缓解因情绪不稳定引起的睡眠紊乱症状，引导孕妇建立良好的睡眠认知和行为习惯，树立正确的睡眠信念，降低对失眠的恐惧，形成健康的心理状态。