OGTT不同时间点血糖水平与妊娠结局关系的研究

宋妙妙，米 阳

(1.西安医学院，陕西 西安 710000；2.西北妇女儿童医院，陕西 西安 710061)

随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，妊娠期间的糖尿病发生率也随之上升。妊娠期间的糖尿病分为糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)，其中GDM的发生率达90%以上。各国学者对于GDM的诊断、干预人群及干预标准的管理等问题争议不断。对于GDM的诊断方法，2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织(International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG)推荐的口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)能更好地筛选GDM患者，对于孕妇及新生儿不良结局有较高的预见性，也更适用于中国孕妇[1]。虽然公认高血糖与母婴不良结局具有相关性，但对于OGTT不同时间点血糖水平异常与母婴不良妊娠结局之间的关系鲜有研究。本文主要研究了GDM患者OGTT不同时间点血糖水平与妊娠结局的关系，旨在为临床分层管理GDM患者提供依据。

1资料与方法

1.1研究对象

连续性选取2018年8月至2019年2月在西北妇女儿童医院产科住院的3 000名孕妇。纳入标准：年龄≥18岁；单胎妊娠；分娩孕周为28～42周；既往无高血压、糖尿病、甲状腺疾病；无不良嗜好和习性；整个孕期于本院产检且病历资料完整；无妊娠高危风险因素；自然受孕。排除标准：人流或者药流终止妊娠；合并严重的内科疾病；严重的精神及心理疾病。本研究经过伦理批准。

1.2研究方法

1.2.1诊断及分组

根据我国推行的IADPSG标准[1]，对孕妇行OGTT，晨起空腹口服葡萄糖75g(溶于300mL水中)，5分钟内服完，分别于服糖前及服糖后1小时、2小时测定血糖水平，血糖水平参考值上限分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L；其中一项达到或超过正常值上限诊断为GDM。根据OGTT异常时间点进行分组，一项血糖水平升高为A组(空腹高为A1，1小时高为A2组，2小时高为A3组)，两项血糖水平升高为B组(空腹+1小时高为B1组，空腹+2小时高为B2组；1小时+2小时高为B3组)，三项血糖水平升高为C组。一旦诊断为GDM，于门诊统一管理患者，对其进行糖尿病宣教，并进行饮食和运动指导，定期监测血糖水平，控制空腹及餐前血糖水平≤5.3mmol/L，餐后2小时血糖水平≤6.7mmol/L，夜间血糖水平不低于3.3mmol/L，对血糖水平控制不满意者使用胰岛素治疗。

1.2.2调查内容

对GDM孕妇的年龄、分娩孕周、妊娠次数、分娩次数、妊娠前身体质量指数(body mass index，BMI)及妊娠结局进行记录，主要包括：胎膜早破、妊娠期高血压疾病、甲状腺功能减退、妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)、胎盘异常(胎盘形态、位置、结构异常)、羊水过多、羊水过少、羊水污染、孕期保胎治疗情况；巨大儿、早产、新生儿BMI、低血糖、新生儿呼吸系统疾病、转入新生儿科情况。

1.3统计学方法

2 结果

2.1各组的组间及组内一般资料的比较

本资料中有GDM患者784例，GDM发病率为26.1%；纳入研究的GDM患者为506例，A组249例(49.2%)，B组233例(46.0%)，C组24例(4.7%)。A组组内的检出率分别为84.7%(211/249)、6.4%(16/249)、8.8%(22/249)；B组组内的检出率分别为37.8%(88/233)、47.2%(110/233)、15.0%(35/233)。在血糖水平异常者中，A组发病率最高，A组中的A1组发病率最高，B组中的B2组发病率最高。

A、B、C三组组间及组内的年龄、孕次、产次、分娩孕周比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，但C组分娩孕周(39.0±1.3)均低于A组(39.1±1.4)、B组(39.2±1.3)；B组组内两两比较，B1组与B2组、B2组与B3组的分娩孕周差异均有统计学意义(均P<0.05)，B1组与B3组分娩孕周差异无统计学意义(P>0.05)，且B2组分娩孕周均小于B1组和B3组，见表1。

表1 A、B、C三组组间及组内一般资料的比较结果

2.2各组的组间及组内妊娠结局的比较

2.2.1各组的组间比较

A、B、C三组间妊娠期高血压疾病、胎膜早破、羊水过少、剖宫产发生率差异均有统计学意义(均P<0.05)。两两比较，B组胎膜早破发生率高于A组，剖宫产发生率低于A组，差异均有统计学意义(均P<0.016 7)；C组妊娠期高血压疾病发生率高于A组，差异有统计学意义(P<0.016 7)；B组妊娠期高血压疾病、剖宫产发生率均低于C组，差异均有统计学意义(均P<0.016 7)。A、B、C三组羊水污染、胎盘异常、孕前BMI超重(BMI≥24kg/m2为超重及以上)、胰岛素使用发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)，但A组发生率均高于B组和C组；A、B、C三组甲状腺功能减退、保胎治疗发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)，但B组发生率均高于A组和C组；A、B、C三组ICP、羊水过多发生率差异均无统计学意义(均P>0.05)，但C组发生率均高于A组和B组。虽然三组间新生儿不良结局(巨大儿、早产、低血糖、呼吸系统疾病、转入新生儿科)差异均无统计学意义(均P<0.05)，但C组新生儿不良结局发生率均高于A组和B组。具体见表2。

表2 A、B、C三组组间妊娠结局的比较结果[n(%)]

2.2.2各组的组内比较

在A组的组内：

A1、A2、A3组间ICP、羊水过多、剖宫产发生率差异均有统计学意义(均P<0.05)。两两比较，A3组剖宫产率高于A1组，差异有统计学意义(P<0.016 7)。A2组妊娠期高血压疾病、新生儿低血糖、转入新生儿科发生率及新生儿BMI均高于A1组和A3组，差异均无统计学意义(均P>0.05)；A3组羊水过少、胎盘异常、胰岛素使用、巨大儿、早产发生率均高于A1组和A2组，差异均无统计学意义(均P>0.05)；A1组甲状腺功能减退、保胎、胎膜早破、羊水污染、孕前BMI超重、新生儿呼吸系统疾病发生率均高于A2组和A3组，差异均有统计学意义(均P>0.05)。具体见表3。

表3 A1、A2、A3组内妊娠结局的比较结果[n(%)]

在B组的组内：

B1、B2、B3组间胎膜早破、羊水污染、胎盘异常、剖宫产发生率差异均有统计学意义(均P<0.05)。两两比较，B2组胎盘异常、剖宫产发生率均高于B1组，差异均有统计学意义(均P<0.016 7)；B3组剖宫产发生率高于B1组，差异有统计学意义(均P<0.016 7)；B3组胎膜早破、剖宫产发生率均低于B2组，差异均有统计学意义(均P<0.016 7)。B1组妊娠期高血压疾病、保胎发生率均高于B2组和B3组，差异均无统计学意义(均P>0.05)；B2组甲状腺功能减退、羊水过少、羊水污染、孕前BMI超重、胰岛素使用、巨大儿、早产、新生儿呼吸系统疾病、转入新生儿科发生率及新生儿BMI均高于B1组和B3组，差异均无统计学意义(均P>0.05)；B3组ICP、羊水过多、新生儿低血糖发生率均高于B1组和B2组，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 B1、B2、B3组内妊娠结局的比较结果[n(%)]

3讨论

3.1我国GDM的流行病学状况

GDM属于高危妊娠，不仅会增加母婴围产期疾病的危险，而且使产后2型糖尿病[2]、新生儿远期代谢及心血管疾病等风险升高[3]。GDM的预后在很大程度上取决于早期诊断及干预。随着诊断标准的变迁，GDM的患病率在显著上升。娜仁其木格等[4]关于中国GDM发病率的回顾分析显示，GDM总发病率为13%。本研究显示GDM发病率为26.1%，可能与地域、饮食结构、缺少运动、高龄产妇增多(“二孩”政策放开)有关。

3.2 OGTT不同时间点血糖水平指标分析

GDM的发病机制是胰岛细胞功能障碍，且存在胰岛素抵抗，造成胰岛素分泌不足，导致血糖水平异常。OGTT是一种负荷试验，用于了解机体对于外界刺激的调节能力和细胞功能。余慧敏[5]提出空腹血糖与β细胞功能明显下降有关；王蕴慧等(2012年)提出2小时血糖水平异常与产后糖代谢异常有关；Zawiejska等[6]提出空腹血糖水平升高比2小时血糖水平升高更能增加妊娠不良结局的发生；Shen等[7]认为空腹血糖水平异常会增加剖宫产和早产儿的风险；Miyakoshi等[8]认为1小时血糖水平升高会增加新生儿不良结局的风险；Feng等[9]研究认为空腹和餐后2小时血糖水平异常与妊娠不良结局呈正相关。目前，对于GDM患者OGTT不同时间点血糖水平的意义争议较大，但普遍认为越多的血糖水平异常会使不良妊娠结局的风险越高。因此，临床上对OGTT不同时间点的血糖水平与GDM母婴结局的相关性还有待于进一步研究。

3.3 OGTT不同时间点的血糖水平升高对妊娠结局的影响

3.3.1各项不同时间点血糖水平升高对妊娠结局的影响

本研究显示，A、B、C三组间分娩孕周、ICP、羊水过多、巨大儿、早产、低血糖、新生儿呼吸系统疾病、转入新生儿科差异均无统计学意义(均P>0.05)，可能与在本院糖尿病门诊对GDM患者孕期进行科学的营养及运动指导、严密监测血糖水平保障其稳定、产后尽早开奶防止新生儿低血糖有关[10]。本研究显示，C组分娩孕周均低于A组、B组，C组妊娠期高血压、ICP、羊水过多、羊水过少、剖宫产及新生儿不良结局的发生率均高于A组、B组，提示血糖水平异常值越多，分娩孕周越小，妊娠期高血压、ICP、羊水过多、羊水过少、剖宫产及新生儿不良结局发生率越高，与Zarba-Szczudlik等[11]和张若曦等[12]的研究一致。GDM可使发生妊娠期高血压疾病的可能性增高2～4倍，当GDM合并微血管病变时，妊娠期高血压疾病发生率可高达50%以上。本研究显示，A、B、C三组间妊娠期高血压疾病、胎膜早破、羊水过少、剖宫产发生率差异均有统计学意义(均P<0.05)，其中C组妊娠期高血压疾病、剖宫产发生率均较高，提示血糖水平异常值越多，妊娠期高血压疾病发生率越高；血糖水平越高，造成巨大儿发生率升高，导致剖宫产率升高，其与Zarba-Szczudlik等[11]的研究结果一致。本研究中A、B、C三组，孕前BMI超重、胰岛素使用率差异均无统计学意义(均P>0.05)，但A组均高于B组和C组，其可能是孕前BMI超重越高的孕妇胰岛素抵抗越强，胰岛素的使用可能性越大，与Ouzounian等[13]的研究一致。

3.3.2单项不同时间点血糖水平升高对妊娠结局的影响

本研究显示，A组组内孕前BMI超重发生率差异无统计学意义(P>0.05)，但A1组的发生率均高于A2组和A3组，与李红艳等[14]提出孕前BMI超重与空腹血糖水平升高有关一致。因此对于孕前超重的人群应该给予饮食和运动指导，控制孕前BMI，减少空腹血糖异常发生的情况，从而降低相关的母婴妊娠不良结局。本研究显示，A组组内新生儿BMI升高差异无统计学意义(P>0.05)，但A2组均高于A1组和A3组，与Mello等[15]提出服糖1小时对新生儿BMI有独立预测作用的观点一致，提示对于餐后1小时血糖水平较高者，应更加关注并控制血糖水平，降低巨大儿的发生率，从而降低剖宫产率及新生儿远期代谢及心血管疾病等风险的升高[3]。本研究显示，A组内ICP、羊水过多、剖宫产发生率差异均有统计学意义(均P<0.05)，A2组ICP、羊水过多发生率均高于A1组和A3组；羊水过多与服糖1小时血糖水平升高有关，母体高糖使得胎儿血糖水平升高，产生渗透性利尿，从而造成羊水过多，因此对于服糖1小时血糖水平异常者，应严密监测羊水量，积极控制血糖水平，降低继发胎位异常、胎膜早破、剖宫产的发生率。雌激素具有胰岛素抵抗功能，对于GDM的发病具有一定的影响，ICP的发病与雌激素水平升高有关[16]，A2组ICP发病率较高，可能与服糖2小时血糖水平异常相关，ICP会造成不可预料的胎死宫内等严重的不良妊娠结局，因此血糖水平异常与ICP发病率的影响需要进一步研究。

本研究显示，A3组剖宫产率高于A1组，差异有统计学意义(P<0.016 7)，A3组剖宫产率较高可能与羊水过少、巨大儿发生率较高有关。A组组内胰岛素使用率差异无统计学意义(P>0.05)，但A3组均高于A1组、A2组。有对GDM胰岛素分泌模式的研究显示，随着胰岛素分泌高峰延迟，胰岛素分泌量减少，餐后血糖水平异常增加，胰岛素使用率也相应增加；GDM患者的胰岛素分泌模式主要表现为峰值延迟至服糖后2小时[17]。因此对于餐后2小时血糖水平异常者，应给予高度关注，尽早使用胰岛素辅助治疗，以降低不良妊娠结局的发生率。

3.3.3两项不同时间点血糖水平升高对妊娠结局的影响

本研究显示，B组组内胎膜早破、羊水污染、胎盘异常、剖宫产发生率差异均有统计学意义(均P<0.05)，且B2组上述指标发生率均高于B1组、B3组；B1组与B2组、B2组与B3组的分娩孕周差异也均有统计学意义(均P<0.05)，且B2组分娩孕周均小于B1组和B3组。Tong等[18]研究认为胎膜早破与中性粒细胞活化，释放炎性介质密切相关。刘晓妮等(2019年)研究认为宫内高血糖会导致炎性因子释放，因此GDM患者的胎膜早破可能与糖代谢异常造成宫内炎性因子升高有关，然而两者之间的相关性需进一步研究；羊水污染可能与高血糖造成宫内炎症因子增多、胎膜早破继发感染、羊水过少导致胎儿宫内慢性缺氧相关；羊水过少可能与血糖水平异常造成胎盘绒毛发育不良、血管腔狭窄、胎盘功能下降有关[19]，而羊水过少与空腹和服糖后2小时血糖水平异常的相关性需要更大样本量的进一步检验；剖宫产率高可能与巨大儿发生率、新生儿BMI、羊水过少相关。B组组内甲状腺功能减退、羊水过少、孕前BMI超重、巨大儿、早产、呼新生儿吸系统疾病、转入新生儿科发生率及新生儿BMI差异均无统计学意义(均P>0.05)，且B2组均高于B1组和B3组，与Feng等[9]研究提出的空腹和餐后2小时血糖水平异常与不良妊娠结局呈正相关结论一致。谭秀丽[20]提出妊娠期糖耐量异常会增加甲状腺疾病的风险；Xu等[21]提出GDM患者甲状腺激素及抗体异常会影响妊娠结局及婴儿智力。因此关注GDM患者OGTT不同时间点的血糖水平，对预测妊娠期合并其他疾病及不良妊娠结局具有重要意义，而甲状腺功能减退与空腹和服糖后2小时血糖水平异常的相关性需要更大样本量的进一步检验。本研究显示，对于空腹和餐后2小时两项血糖水平异常者，母婴不良妊娠结局发生率明显增加，因此对于空腹和餐后2小时血糖水平异常者，应严密监测血糖水平，科学地进行营养及运动指导，必要时使用胰岛素，以降低母婴不良妊娠结局的发生率。

综上所述，在75g OGTT中，三项血糖水平异常者，母婴不良妊娠结局发生率明显增高；两项血糖水平异常者中，空腹和2小时血糖水平异常者的母婴不良妊娠结局发生率明显增加；一项血糖水平异常者中，1小时血糖水平异常者的ICP、羊水过多发生率明显增加。因此，建议临床对75g OGTT异常者进行分层管理，规避高危风险，改善母婴结局。本研究样本量小且为回顾性研究，今后需进行大样本、多中心、前瞻性研究，以得出更准确的结论。