WOICE测量工具产后问卷的汉化及信效度评价

李昭润，顾春怡，钱 序，3

(1.复旦大学公共卫生学院，上海 200032；2.复旦大学附属妇产科医院护理部，上海 200011；3.复旦大学全球健康研究所，上海 200032)

随着全球孕产妇死亡率持续下降[1]，妇女在妊娠、分娩、产后发生的与妊娠分娩有关的疾病负担已成为孕产妇疾病总负担的主要部分[2]。有研究表明，至少在20到30名妇女发生与妊娠分娩有关的疾患中发生1例孕产妇死亡[3]。与妊娠分娩有关的疾患显著影响着妇女的生理、心理、功能、社会及经济状况[4-7]。由此可见，孕产妇死亡率并不能全面地衡量孕产妇的健康，改善孕产妇的健康不仅要终结可预防的死亡，还要使妇女享有良好健康并促进其可持续发展[8]。衡量孕产保健的效果，不仅要关注孕产妇死亡率，还应关注更广泛的孕产妇健康，关注与妊娠、分娩有关的疾患[9]，特别是常遭忽视的非严重疾患。

世界卫生组织(The World Health Organization，WHO)组建了孕产相关疾患工作组(maternal morbidity working group，MMWG；中文简称“工作组”)，关注与妊娠和分娩有关的、非严重或对生命不产生威胁的病患。工作组明确概念、构建测量框架，针对性地研发了一套测量工具[孕产相关疾患测量工具(maternal WOICE tool)]，以期能科学有效地测量和评价孕产相关疾患情况[10]。

2018年我国孕产妇死亡率降低至18.3/10万[11]。上海市孕产妇死亡率(2019年，3.15/10万[12])已处在发达国家或地区水平。在此背景下迫切需要以更广泛的健康概念来有效地衡量我国孕产妇的健康现状。因此，本研究在获得WHO工作组同意后，对WOICE测量工具产后问卷(maternal WOICE tool：postnatal care)进行汉化并检验其信效度，为上海市乃至全国妇女产后阶段健康的评价提供科学、有效的测量工具。

1研究对象与方法

1.1研究对象

收集2020年1月(2月至5月因疫情停止)和2020年6月至9月在上海市黄浦区复旦大学附属妇产科医院产后门诊进行产后42天检查的全部妇女。考虑到信度检验样本量应不低于100人[13-14]，结合问卷条目和临床实际情况，本研究最终调查样本量为310人，并对其中30人进行重测信度评价。纳入标准：①年龄≥18岁；②具有一般的文字阅读能力；③在研究地点进行分娩；④知情同意，自愿接受本次调查。排除标准：①有精神疾病、认知障碍、交流困难者；②在研究过程中因各种原因无法完成问卷者。

1.2研究工具

1.2.1一般情况问卷

由研究者在原问卷个人史部分的基础上进行设计、添加条目，包括研究对象的编号、年龄、受教育程度、职业、家庭收入水平、居住地、孕产史等。

1.2.2 WOICE测量工具产后问卷

WOICE测量工具是WHO工作组依据孕产相关疾患定义开发的一套能够准确识别、测量孕产相关疾患罹患情况的问卷[15]。该工具现已在3个国家进行试点，已获得试点人群不同生理症状、体征、功能损伤和心理状况的罹患率[16-17]。本研究应用该测量工具产后问卷，对纳入的研究对象进行调查。

产后问卷包括个人史、产后症状及体格检查三部分。个人史部分包含：①一般人口学信息；②孕产史及性生活情况；③危险因素/环境，共计35个条目；此外，原问卷认为“暴力”是常被忽视但非常重要的因素，考虑到围孕产期妇女遭受暴力情况不容乐观[18]，且暴力可能对妊娠结局及妇女产后健康产生不良影响[19]，故在汉化问卷中增加了原问卷在试点研究中使用的暴力相关的5个问题[10]，因此个人史部分共计40条目。产后症状部分包含：①生活功能损伤；②产后生理症状；③心理评估，共计49个条目，其中对生活功能损伤采用WHO功能损伤评定量表(WHO DAS 2.0)，产后生理症状条目以症候群分类，每个症候群中包含4～6个不等的具体症状，对心理评估采用广泛性焦虑障碍量表(generalized anxiety disorder-7，GAD-7)和简单自测抑郁量表(patient health questionnaire，PHQ-9)。体格检查部分包含：①一般检查；②乳房、腹部及会阴部的生殖系统检查；③实验室检查记录，共计40个条目，其中与产后症状/症候群有关的体格检查为18条。问卷中WHO DAS 2.0、GAD-7、PHQ-9量表采用自带评分标准计分，产后生理症状条目及对应的体格检查条目以阳性症状个数计分，其余条目不进行计分。产后问卷各维度条目见表1。

表1 WOICE测量工具产后问卷维度与条目说明

1.3研究过程

1.3.1 WOICE测量工具的汉化

本研究获原测量工具开发组负责人Cresswell同意授权后进行汉化。问卷中分量表WHO DAS 2.0已有官方中文版本，故直接采用。WOICE测量工具产后问卷的其余部分按Brislin经典回译模型[20]对问卷进行汉化。WOICE测量工具汉化的具体过程：由1名研究者(母语为汉语且精通英语的妇幼领域研究生)将问卷翻译成中文，然后邀请1名不了解原问卷的研究者(母语为汉语，精通英语且从未接触过WOICE相关讯息的妇幼领域研究生)将该量表回译成英文，比较原文与译文之间的差异，并通过讨论得到中文翻译版，然后将翻译好的汉语问卷经专家审核，形成WOICE测量工具产后部分的中文初稿。

邀请2名生殖健康与妇女保健领域的专家对初稿内容进行评定并调试问卷内容。查阅文献并结合专家对问卷条目的建议，修改初稿部分条目。在研究地点选择10名产后妇女用调试后的问卷进行预调查，研究对象在问卷填写结束时反馈其对量表说明、条目和回答方式的理解并提出建议，研究人员结合反馈建议再次修改问卷，最终形成中文版WOICE测量工具产后问卷。

1.3.2 WOICE测量工具产后问卷的信效度检验

信度检验：信度分为内在信度和外在信度。内在信度又称内在一致性，是指问卷中各维度是否测量同一概念；外在信度则指在不同时间点进行测量时问卷结果的一致程度[21]。本研究采用Cronbach’sα系数和分半信度系数评价问卷内在一致性，采用重测信度系数评价外部一致性[22]。Cronbach’sα系数大于0.8表明问卷可信度较好；分半信度系数大于0.7时表明其内在一致性较好；重测信度系数大于0.7时，说明问卷具有良好的外部一致性[23]。

效度检验：效度表示问卷能真正反映所期望概念的程度[24]。本研究为汉化问卷而非编制问卷，不涉及更改问卷结构，故不进行判别效度和结构效度的检验，仅从内容效度和准则效度方面进行评价。内容效度为问卷中条目与所测内容的一致程度[22]。准则效度通过问卷获得的数据与标准测量数值的相关程度表示；还可以依据标准数值分组，比较组间是否存在显著差异进行评判[25]。本研究以由医生填写的42天产后门诊体格检查结果评分为准则，与产后症状部分各维度进行Spearman等级相关分析，并依据体格检查分组进行Kruskal-Wallis检验来验证产后症状问卷的准则效度。

1.4资料的质量控制

本研究通过培训调查员、追踪调查对象、调查员审核制度等方法进行质量控制。需重测的调查对象在接受第一次调查并交回问卷1周后，再通过线上发放问卷的方式填写第二次问卷。全部研究对象体格检查部分由产后门诊医生完成。当问卷出现以下情况视为无效问卷：①答案高度规律性一致；②同一题项选取多个答案；③问卷空白项超过总问卷条目的1/5。

1.5统计学方法

2 结果

本研究纸质版及电子版问卷共回收328份，剔除不符合标准的问卷18份，最终有效问卷310份，问卷有效回收率为94.51%。

2.1研究对象的一般人口学特征

在310例产后妇女中，年龄为19～43(31.67±4.50)岁，接受问卷调查的时间为产后39～49(44.17±2.50)天；主要为汉族(94.19%，292/310)，已婚(90.97%，282/310)，高中及同等学历以上文化程度(92.90%，288/310)，家庭年人均收入10万元以上(69.03%，214/310)；上海市户籍(51.29%，159/310)和非上海市户籍(48.71%，151/310)人群约各占一半，主要居住在浦东新区、黄浦区、闵行区等地区。

2.2研究对象的孕产期及产后一般情况

在310例产后妇女中，以初产妇为主(79.68%，247/310)；存在既往疾患占34.52%(107/310)；孕前超重及肥胖占25.16%(78/310)，产后6周超重及肥胖增加至32.58%(101/310)；分娩孕周集中在37～42周(85.81%，266/310)；产后6周左右月经和性行为恢复分别为11.94%(37/310)和17.10%(53/310)，在已恢复性行为的53例产妇中，有86.79%(46/53)的妇女自报采用了避孕措施，见表2。

表2 310例妇女孕产期及产后情况[N=310，n(%)]

2.3 WOICE测量工具产后问卷的信度分析

本问卷Cronbach’sα系数为0.875，产后生理症状、生活功能损伤和心理评估的Cronbach’sα系数分别是0.983、0.879和0.774。将条目按奇偶数分为两组，应用Spearman-Brown公式对310例样本进行分析，结果显示分半信度系数为0.689，各维度的分半信度系数分别为0.643、0.812和0.876。间隔1周对30例产后妇女进行问卷重测，问卷回收率100%。重测信度系数是0.837，各维度的重测信度系数分别为0.838、0.872和0.769。总问卷和各维度的Cronbach’sα系数、分半信度系数和重测信度系数见表3。

表3 WOICE测量工具产后问卷的信度分析结果

2.4 WOICE测量工具产后问卷的效度分析

2.4.1内容效度分析

WOICE测量工具产后问卷在汉化过程中尽可能参照原始版本，除采纳专家意见删除少数不符合中国国情和产后保健服务实际情况的题目外，整个问卷在内容、结构上未做调整，以确保其准确性和可靠性。此外，该问卷在形成过程中从专家和研究对象角度进行了跨文化调试，保证了问卷具有良好的内容效度。终版问卷与原问卷相比题目变化见表4。

表4 中文版WOICE测量工具产后问卷与原译版问卷条目的对比

2.4.2准则效度分析

体格检查评分与问卷中产后症状的3个维度(产后生理症状、生活功能损伤及心理评估)的Spearman相关系数r分别为0.678、0.382和0.446，均P<0.01，见表5。

表5 产后症状部分各维度自评得分与体格检查评分的Spearman相关分析

依据体格检查评分将研究对象分为体检阴性(低组)、1～5个阳性体征(中组)、大于5个阳性体征(高组)三组，经Kruskal-Wallis检验显示，三组人群在产后生理症状、生活功能损伤及心理评估方面的得分差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表6。

3讨论

3.1汉化WOICE测量工具产后问卷的意义

随着孕产保健服务的完善和孕产妇死亡率的降低，全球关注的焦点从妇女在妊娠和分娩过程中的存活转向了确保妇女享有积极的妊娠过程并减少可能的不良妊娠状况[26]。孕产相关疾患作为一个多维度的综合概念，不受妇产科疾病范畴的限制，指代“任何由怀孕或/和分娩引起和/或并发的对妇女的健康和/或功能有负面影响的健康状况[15]”。因此单一量表很难进行识别和评估。WHO工作组依据上述定义研发的WOICE测量工具除产后生理症状、体格检查及基本信息收集外，还包括了3个既有结构化量表，即WOICE 2.0、PHQ-9和GAD-7，从生活功能损伤和心理方面对产后妇女的健康状况进行评估。上述3个量表已在多个国家地区成功使用，既往研究中信效度高[23-24]，能准确有效地评价调查人群的功能损伤及心理状况[27-28]。

该问卷从不同方面反应了孕产相关疾患的问题，有利于医护人员明确不同孕产相关疾患的类型，并针对性地采取干预措施。汉化该问卷并进行信效度检验有助于我国更广泛地关注孕产妇的健康，有助于识别和测量上海市乃至全国产后妇女的孕产相关疾患情况。

3.2问卷的信度检验情况

总问卷Cronbach’sα系数大于0.8，分半信度系数接近0.7，各维度Cronbach’sα系数均大于推荐值0.6[23]，说明本问卷具有较好的同质性，内部一致性可接受。本研究GAD-7和PHQ-9的Cronbach’sα系数与既往研究[27，29]基本一致。WHO DAS 2.0为较早引入中国的成熟量表[30]，既往研究中量表总体Cronbach’sα系数一般在0.9以上[28，31]，相较于本研究略高，可能与研究人群特征差异有关。总问卷和各维度重测信度系数在0.769～0.872之间，均大于0.7，表明本问卷具有较好的跨时间一致性[23]。在既往研究中，一般认为重复测量的时间间隔以2～4周为宜，具体以实际情况为准[32]。本研究考虑到产后6周左右的妇女生理、心理状态短时间内可能存在明显改变，故将两次调查的间隔时间缩短为1周，可以有效减少因身体变化而导致的两次调查结果不一致的情况。

3.3问卷的效度评价情况

本研究在汉化WOICE测量工具产后问卷过程中，严格遵循翻译回译原则，同时参考既有中文版量表以保证汉化问卷的真实性。在题目删减和表述上积极听取专家和预调查研究对象的建议和意见，具有良好的内容效度。准则效度能够检验问卷条目与真实情况的一致程度，可以检验问卷对不同人群的区分程度。本研究中体格检查评分与问卷中产后症状部分的3个维度(产后生理症状、生活功能损伤及心理评估)均有相关性，不同体格检查评分的人群在产后症状的得分上有差异，表明本问卷产后症状在汉化后能够有效地反映妇女产后健康状况。

但本问卷汉化过程中，为保证与原问卷一致，尽可能地减少对问卷条目和结构的改动。本研究并未对汉化问卷进行结构效度和判别效度的检验。本研究所在的研究地点是孕产保健服务较为完善、经济较为发达的上海市，可能存在选择偏倚。但鉴于我国义务教育的普及和孕产保健服务的全覆盖，全国大部分地区的产后妇女在问卷的阅读和理解能力方面差异不大。所以该工具有望推广至全国大部分地区。原问卷试点地区采用一对一的调查询问模式，但考虑到本研究现场的实际情况，将产后症状部分更改为妇女自填的模式，可能会对研究结果产生一定的影响。总体而言，本问卷在基本保留原问卷内容与结构的基础上，内部一致性、外部一致性、内容效度和准则效度等方面均表现良好，研究的信效度检验结果较为理想，能够有效地测量产妇的健康状况，在临床上具有较好的应用价值。

3.4小结

WOICE测量工具产后问卷是识别和测量产后妇女的孕产相关疾患罹患情况的问卷，从生理、心理和生活功能3个维度进行测量。该问卷在上海市产后6周左右的妇女人群中具有较好的可信性、有效性及适用性。该问卷的广泛使用有助于产后妇女加强对自身产后健康状况的关注，有助于医疗机构评估产后妇女生理、心理和生活功能状况，并提供及时的转诊服务。