Teach-back健康教育联合心理干预对腭裂修补术后语音障碍患儿的应用效果研究*

曾 秀，黄冬荷，王桂花

(佛山市第一人民医院口腔医学中心，广东 佛山 528000)

唇腭裂是口腔颌面部常见的先天性畸形，国外发病率约为1‰～2‰[1]，我国发病率约为1.82‰[2]。唇腭裂发病因素较多，如孕产期营养不良、辐射、遗传等[3]。唇腭裂可影响吞咽、语言、心理、听力、人际交往、性格倾向，增加家庭及社会负担。腭裂修补术是唇腭裂常见术式，其可恢复腭部正常的解剖结构，最大限度减少鼻部、软腭、腭咽等畸形，恢复腭咽语言功能。调查显示，有25%～38%的患儿在腭裂修补术后仍旧存在语言障碍[4-5]，经腭裂修补术并不能完全解决唇腭裂患者的语言功能。语言训练是语言障碍患儿语言恢复的重要方式，早期持续性的语言训练可纠正患儿的错误发音习惯，提升语言清晰度，增强语言交流能力。但由于患儿家长对唇腭裂缺乏足够认识，在语言训练中常伴有自责、失望、焦虑、悲观等负面情绪，加之患儿因体貌及语言障碍引发的负面情绪，会影响患儿的语言功能训练依从性及语言进步。本研究分析了Teach-back健康教育联合心理干预在腭裂修补术后语言障碍患儿的护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院口腔医学中心2018年1月至2019年3月行唇腭裂修补术后语言障碍患儿60例作为研究对象。按照入组先后顺序，随机将患儿分为对照组与研究组，每组各30例。对照组中男16例，女14例；年龄5～10岁，平均(7.01±1.44)岁；其中软腭裂12例，不完全腭裂9例，单侧腭裂6例，双侧腭裂3例。研究组中男18例，女12例；年龄5～11，平均(6.89±1.41)岁；其中软腭裂14例，不完全腭裂8例，单侧腭裂6例，双侧腭裂2例。2组患儿在年龄、性别及腭裂分类比较差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)语言障碍诊断均符合美国精神医学学会第5版《精神障碍诊断及统计手册》(DSM-V)中关于功能性语言障碍的诊断标准[6]。(2)均经腭裂修补术后腭部解剖结构恢复；(3)无腭瘘、咽后壁瓣脱落、舌系带异常等并发症。排除标准：(1)听力、智力障碍；(2)其他影响语言功能的疾病或咽喉部组织结构异常；(3)其他心理行为疾病，如自闭症谱系障碍；(4)拒绝参与本研究。

1.2方法 对照组行常规语言训练，由语言训练专科护士行语言训练指导。(1)唇功能训练。明唇与撅唇交替练习，熟练切换“i”-“u”的发音转换；指导患儿利用双唇夹住纸片、尺子、压舌板后发出嘟噜声。(2)舌运动功能训练。舌外伸、内缩，左右运动移向口角，舌尖上抵上颚，由后至前运动，保持舌在口内移动推抵两侧颊部做弧形运动。(3)腭咽闭合功能训练。指导患儿吹气泡、笛子、蜡烛等，以低流量气体流速，将口腔中的气体缓慢释放；训练熟练后，指导患儿采用捏鼻与不捏鼻交替练习，体会气流在口腔中积聚与缓慢释放的感觉。(4)发音训练。采用录音机播放23个声母(“b”“p”“m”“f”“d”“t”“n”“l”“g”等)、24个韵母(“a”“o”“e”“i”“u”“ai”“ei”等)、16个整体认读(“zhi”“chi”“shi”“ri”“zi”“ci”等)的发音训练，训练时以纠正辅音发音为重点，培养患儿正确的发音部位及发音方式。研究组在对照组基础上行Teach-back健康教育联合心理干预，具体内容如下。

1.2.1Teach-back健康教育 Teach-back健康教育包含5个步骤。(1)信息传递。Teach-back健康教育围绕患儿语言恢复展开，责任护士根据相关训练技巧、方法、频率向患儿传递信息，重点内容反复宣教，加深患儿对语言训练的记录程度。(2)效果评估。待宣教完毕后，指导患儿用自己的语言复述相关训练内容，在复述完毕，责任护士向患儿提问，如：“请你演练舌外伸、内缩训练”。(3)澄清纠正。待患儿复述或演练完毕后，对掌握良好的患儿给予表扬及肯定，对其中的错误给予纠正，加深患儿对语言训练内容掌握程度。(4)确认掌握。重复1～3步骤，确认患儿已掌握语言训练的内容，即可复述及演示所有内容。(5)鼓励坚持。确认患儿掌握语言训练的方法后，指导患儿保持良好的依从性，强调良好的依从性对语言障碍恢复的重要性，鼓励患儿加强练习。

1.2.2心理干预 (1)维持宽松的环境。从首次与患儿接触开始，护士尽可能给其留下和蔼、耐心、热情、亲切、细致的良好印象，回答患儿疑问时，应在轻松的基础上不失认真。患儿语言训练过程中有缺点或表现不佳，不给予指责或批评，只有在训练态度上出现明显错误时，才恰当地指出，对配合良好及勇敢表现时，给予鼓励及赞扬。(2)消除不良情绪。针对性地消除患儿的不同情绪性障碍，如恐惧、焦虑、抑郁症等。结合患儿的个性特点，采用模仿克服、自我鼓励方法行治疗恐惧情绪。采用模仿克服法，让患儿观看其他儿童在陌生人际间沟通、复杂音节口唇训练，利用儿童心理易受环境影响的特点，让其通过模仿观察，克服内心恐惧。腭裂患儿认知能力与正常儿童差异并不明显，良好的正面暗示有助于改善其自卑心理，指导患儿加强心理暗示不断提升自信心，缓解自卑心理。焦虑心理会在腭裂儿童内心需求无法得到满足时反复出现，通过加强观察，了解患儿喜好、性格及可引发患儿焦虑的具体事件，后采用循序诱导的方式，积极鼓励患儿，让患儿从训练中获得良好的满足体验感。(3)心理治疗。腭裂患儿的心理障碍表现具有多样性，通过宽松的沟通环境，消除不良情绪的方式逐步引导其建立、强化自信心，积极鼓励患儿接受语言功能训练，通过良好的训练逐步缩小与同龄健康儿童的差异，消除负面情绪的来源；对过往已存在的负面情绪引导合理的情绪宣泄，以治疗负面情绪。

1.2.3评价指标

1.2.3.1语言恢复状况 参考王晓兰[7]对语音障碍评价的标准分为4级。优：说话与正常无异；良：说话有些不正常，但可以听懂；差：说话不正常，仅在预知话题下方能理解；劣：说话不正常，无法听懂。评价时间为干预6个月后，患儿佩戴语音听力设备后，复述抽到文字卡的内容，由具备语言评估资格的2名护理人员从旁观察，完成评定。若评估意见一致则为最终意见，评估意见不一致则协互协商确定。

1.2.3.2语言训练配合依从度 配合：语言训练过程中积极配合，可完成指定训练内容；沉默逆反：语言训练中，对训练内容不满、怀疑、反感、抵触；烦躁恼怒：语言训练中，存在愤怒、拒绝行为；哭闹不配合：语言训练中哭闹，拒绝配合。评价时间为干预第6个月，评估者为口腔医学中心负责语言训练的责任护士，责任护士依据患儿在语言训练中的表现进行评估。

1.2.3.3心理状况评价 采用由周猛等[8]编制的儿童青少年生活质量量表下的情感量表评估患儿的心理状况，该量表包含抑郁体验(7个条目)、焦虑体验(8个条目)及躯体情感(5个条目)等3个维度。采用Link 4级评分法，分为1分(没有)、有时(2分)、经常(3分)、总是(4分)，均为反向计分，得分越低说明负性情绪越轻微，心理状况越好，该量表经测定信度为0.800～0.911[9]。评价时间为干预前及干预6个月后。评估者为口腔医学中心护理人员，要求其熟练掌握该量表评估方法。评估方法：于安静的房间内，测试者向患儿简要说明测试的目的及方法后，使用统一的调查说明语和指导语完成量表的填写。

2 结 果

2.12组患儿语言功能恢复情况比较 研究组患儿语言功能恢复情况显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患儿语言功能恢复情况比较[n(%)]

2.22组患儿语言训练配合依从度比较 研究组患儿语言训练配合比例显著高于对照组，研究组语言训练沉默逆反比例显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿语言训练配合依从度比较[n(%)]

2.32组患儿干预前后心理状况得分比较 研究组患儿干预后的抑郁体验、焦虑体验及情感体验得分均低于干预前及对照组干预后，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿干预前后心理状况得分比较分)

3 讨 论

正常语言的产生需具备以下条件：(1)正常听觉及视觉；(2)健全的大脑语言中枢和神经核间的联络通路畅通；(3)健康的精神心理状态；(4)发音器官的解剖形态正常。语音障碍是腭裂修补术后常见沟通障碍，发生率约为15.0%～24.6%，多数患儿经纠正后语音功能接近正常水平，但仍有1.0%～2.0%的患儿语言障碍可延续至成年阶段。语音障碍表现为：学习及运用语言的能力长期存在困难；较低的词汇量及牵强的语言组合能力；对话及叙述能力差。语音障碍可引发社交、学业障碍，且可伴随焦虑、自卑、恐惧等负面心理，部分患儿可伴有躯体化及狂怒症等。语言障碍会降低患儿的语言表达能力，影响社交及学习，不利于儿童的健康成长。语言障碍与儿童其他发育障碍或精神发育疾病密切相关，语言障碍可引发听力障碍、智力障碍及自闭症谱系障碍。1项针对语言障碍患儿的大样本调查研究发现，25%～35%的语言障碍患儿将进展为自闭症谱系[10-11]。

语言训练是提升腭裂修补术后语言障碍患儿语言功能的重要方式。HARDIN-JONES等[12]的研究发现，早期系统性的语言训练可有效提升腭裂修补术后患儿的语言功能，提升交际能力。周姮等[13]针对腭裂患儿的随机对照研究发现，阶段性的语言训练有助于提升患儿高难度音节发音准确率，提升语音清晰度，改善患儿人际关系，提升生活质量。由于语音障碍的存在，以往在语言训练中多为单向的灌输式教育，护士侧重于指导语言训练方法，但不了解患儿掌握情况，导致患儿训练依从性不佳、语言训练技巧掌握欠缺。Teach-back是双向信息传递模式，美国国家质量论坛推荐Teach-back可用于任何医疗保健过程[14]，Teach-back实施者通过对诊断、治疗、药物、风险等信息告知建立双方的互信感；后向患者说明健康的行为、行动的收益，引起患者的重视及认同；耐心解释教育的相关内容，并与患者沟通了解其认知、理解水平，通过不断的反馈，确认患者的理解及认知，最终达到预期的掌握程度，以实现疾病管理、行为纠正、技巧掌握、理解偏差纠正等教育目的。Teach-back在国外已被广泛应用于综合医院住院患者管理、慢性病延续性护理、养老机构对老年人群行为约束、青少年行为教育等[15-16]，均获得了满意效果。本研究显示，观察组经Teach-back健康教育及心理干预后，腭裂修补术后语言功能恢复情况显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。Teach-back健康教育由护士在实施语言训练后，采用提问的方式让患儿演示语言训练内容，护士从中评估掌握现况，不足之处及时给予纠正、强化、提升，直至患儿完全掌握，让语言训练内容通过Teach-back教育方式获得高效、准确的传递。MORGAN等[17]采用Teach-back教育模式，积极鼓励患儿勇敢地在同龄儿童中演讲、沟通、交流，明确Teach-back教育模式在语言障碍青少年有明显的提升作用。

语言训练实际工作中，掌握正确的训练方法，坚持训练是语言进步的保障。实际训练过程中，患儿若存在负面情绪或家长协作配合程度不足，常出现患儿无故缺勤，部分患儿在语言训练中抗拒性明显，拒绝配合、哭闹、沉默应对时有出现，这极大地影响了语言训练的正常进行，延缓了患儿的语言进步。经Teach-back健康教育联合心理干预后，患儿对腭裂修补术后语言障碍的认知得到提升，语言训练后维持轻松的家庭氛围，积极鼓励患儿，让患儿逐渐学习、掌握语言及沟通技巧，这对于提升其学习兴趣有重要帮助，可有效提升患儿的出勤率。护士在指导患儿语言训练中，积极地运用心理学知识，以专业技巧、心理学知识，引导其逐步摆脱负面情绪、鼓励、强化其自信心，极大地提升患儿训练中的配合依从性。本研究显示，研究组患儿干预后的抑郁体验、焦虑体验及情感体验得分均显著低于干预前及对照组干预后，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明经Teach-back健康教育联合心理干预后，可有效改善患儿的负面情绪。原因主要有：(1)Teach-back健康教育可提升患儿对语言训练掌握技巧，良好的技巧有助于促进语言功能的恢复。(2)良好的语言功能对于增进患儿信心，对缓解自卑、焦虑、恐惧负面情绪有良好的帮助；在心理干预辅助下，通过积极的克服、消除负面心理，让患儿逐步摆脱以往由于语言功能障碍引起的负面情绪。(3)较低的负面情绪可增进语言训练配合依从性，有助于语言功能恢复，两者形成良性循环，共同改善患儿的负面情绪。

综上所述，腭裂修补术后语言障碍患儿经Teach-back健康教育联合心理干预，有效促进患儿的语言功能恢复，提升语言训练配合依从性，降低患儿的负面情绪。