度洛西汀对伴广泛性焦虑障碍的男性慢性盆腔疼痛综合征的疗效研究

曹全富，胡翠芳，冯庆兴，刘小枫，李颜希

(中国人民解放军陆军特色医学中心，重庆 400042)

慢性盆腔疼痛指男性或女性盆腔疼痛持续或反复发作至少6个月及以上，疼痛与消极的认知、行为、性活动及情感有关，伴有下尿路症状及胃肠道、骨盆底、妇科异常或性功能障碍[1]。慢性盆腔疼痛在普通人群中的患病率约为3.8%，男性就诊患者既往临床工作中多以慢性前列腺炎、膀胱尿道综合征等替代诊断，治疗效果不佳、易反复。其发病原因不能用单一的致病因素来解释，往往并无法找到明确的组织、器官感染，或其他病理改变，更多的则表现为一种混合的疼痛症候群，临床将其定义为慢性盆腔疼痛综合征(CPPS)[2]。CPPS由于缺乏有效的特异性物理检查和实验室检验方法，临床上治疗效果不佳、症状易反复，给患者的日常工作和生活带来极大困扰，严重影响患者的身心健康，甚至影响家庭和睦。某些对照研究证实，抗焦虑抑郁的度洛西汀对慢性疼痛也有一定的临床疗效。度洛西汀是一种5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)再摄取的双重抑制剂，通过增强中枢神经下行调节通路的功能，抑制疼痛传导，以达到治疗疼痛的效果[3]。本研究回顾性分析度洛西汀肠溶胶囊对伴广泛性焦虑障碍的男性CPPS的治疗作用，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取该院泌尿外科及男科门诊2018年5月至2019年8月就诊，伴有广泛性焦虑症状的男性CPPS患者47例作为研究对象。患者年龄20～63岁，平均(38.5±2.5)岁；病史6个月至12年，平均(1.8±0.5)年。纳入标准：(1)符合中国国际疾病分类(ICD)10分类与中国精神分裂症诊断标准(CCMD-Ⅲ)中CPPS诊断标准；(2)就诊前6个月，每个月盆腔疼痛时间大于或等于14 d；(3)简明疼痛评估量表(BPI)评分大于或等于4分、焦虑抑郁量表(HAD)评分大于7分。排除标准：(1)最近2周没有服用过三环类及其他抗抑郁药者直接进入治疗，有服药史的患者停药1周后再行评估入组；(2)排除任何抑郁焦虑或者双相情感障碍等精神障碍患者；(3)排除有腰椎疾病、脑血管意外及后遗症病史患者；(4)排除心功能Ⅱ级及以下，明显活动能力受限患者；(5)排除有全身性疾病(如免疫性疾病、血液性疾病、肿瘤、器官衰竭)病史患者。

1.2方法

1.2.1治疗方法 患者给予服用盐酸度洛西汀肠溶胶囊(商品名：欣百达；每粒60 mg，美国礼来公司)治疗。首次剂量睡前口服30 mg，1周内增加至每晚睡前口服60 mg。个别睡眠障碍患者根据病情可适当给予右佐匹克隆片3 mg，每晚睡前服用。

1.2.2疗效评定标准 于治疗前，治疗后第1周末，第1、2、3个疗程末，采用BPI和HAD评定疗效。BPI评分标准：0分为无疼痛，>0～3分为轻度疼痛，>3～6分为中度疼痛，>6～10分为重度疼痛。HAD评分标准：0～7分为无或轻度焦虑，>7～10分为中度焦虑，>10～20分为重度焦虑。BPI评分低于4分时认为临床治愈，尝试停药观察，同时进行HAD评分，评分低于8分时认为焦虑、抑郁症状临床治愈。

2 结 果

2.1治疗前后患者BPI、HAD评分例数比较 治疗第1周，第1、2、3个疗程末BPI、HAD评分例数分布，见表1～2。口服度罗西汀1个疗程后，患者的BPI评分及HAD评分都有所下降，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；第2疗程末，有48.8%(23/47)的患者BPI≤3分，38.3%(18/47)的患者HAD≤7分,与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗第3个疗程末，70.2%(33/47)的患者BPI评分降低、59.6%(28/47)的患者BPI评分降到4分以下，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；61.7%(29/47)的患者HAD评分降低，55.3%(26/47)的患者评分降到8分以下，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 治疗前后患者BPI评分例数分布(n)

表2 治疗前后患者HAD评分例数分布(n)

2.2不良反应情况 出现不良反应9例，常见症状为头晕、恶心、嗜睡等。均为轻至中度，呈一过性，度洛西汀减量为30 mg后，不适症状消失，继续治疗可以耐受[4]。未发现明显的心血管及胃肠道异常反应。

3 讨 论

口服度洛西汀1个疗程后，患者的BPI评分及HAD评分都有所下降，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；第2疗程末，有48.8%(23/47)的患者BPI≤3分，38.3%(18/47)的患者HAD≤7分,与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。随着用药时间的延长，患者各种躯体征状明显减轻，用药依从性不断提高,也证实改善患者焦虑症状有利于缓解其疼痛症状[5-7]，提示临床医生在诊治CPPS患者时，应该更加积极关注并干预患者的焦虑症状，从而有效缓解CPPS患者的临床症状，提高治愈率。

临床认为，CPPS是一类包括情绪冲突和(或)心理、社会问题直接(或间接)导致的疼痛，患者过度关注疼痛，除涉及泌尿男科外，还覆盖神经、妇科、精神心理、性医学等多系统、多学科。有关抗抑郁药物在缓解疼痛方面应用越来越多，研究发现通过激活5-HT及NE，增强抑制性下行通路功能，抑制疼痛信息向中枢的传导及参与中枢对疼痛信息的调制等途径可起到镇痛作用[8]。另外，CPPS患者的躯体感受非常敏感，呈超敏状态，显示其对药物的不良反应耐受性低，通常需要从低剂量开始用药，再逐渐加量到可以耐受的治疗量范围。度洛西汀能显著提高脑组织中5-HT和NE水平，从而提高5-HT和NE作为神经介质在疼痛和情感方面的调控作用，以提高机体对疼痛的耐受力，从而缓解患者疼痛及焦虑症状[9-11]。因此,有学者认为,单用非甾体抗炎(NSAIDs)药物治疗起效较快，但长期治疗效果不佳，宜尽早使用抗抑郁药[12-13]。本研究结果显示，采用度洛西汀治疗伴广泛性焦虑障碍的男性CPPS临床效果明显，安全性高，依从性好，能最大限度地减少药物应用种类。

本研究发现，服用度洛西汀治疗3个疗程后，仍有部分患者效果不理想，提示CPPS的疼痛发生可能还有其他机制参与，例如内源性疼痛调控功能紊乱、中枢疼痛矩阵结构和功能变化等[14-15]，需要更进一步的研究来揭示CPPS的病因及机制，以便于探索更好的治疗策略。