新型冠状病毒感染背景下住院发热患者分级管理研究*

张衡中，达春和

(甘肃中医药大学第三附属医院，甘肃 白银 730900)

新型冠状病毒感染肺炎，为疫情防控和患者诊治带来极大困难和挑战。呼吸道相关病毒、细菌、非典型病原体和新型冠状病毒感染同时存在，进一步增加了防控和诊治难度。甘肃中医药大学第三附属医院按照各级卫生行政部门的要求和部署，并根据自身情况，详细制定了各种防控措施和方案。为预防新型冠状病毒在住院患者中的流行甚至暴发，科室针对住院发热患者进行了分级管理，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年2-3月本院住院的发热患者91例作为研究对象。按照国家卫生健康委员会和国家中医药管理局联合发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第一至七版)[1-7]，所有患者在收住入院时均通过发热门诊筛查。普通管理组52例，男33例，女19例，年龄(56.0±10.1)岁；加强管理组39例，男24例，女15例，年龄(48.0±11.3)岁。2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1病区基础管理 办公护士和接诊医师向患者及家属宣教新型冠状病毒相关知识、病区管理各项制度及病区内防护措施。卫生防疫专职人员定期消毒病区。责任护士负责采用紫外线消毒病房。陪伴人员或患者定期开窗通风，限制陪伴人员(一床一卡)，陪伴人员及患者佩戴口罩，消毒洗手。

1.2.2分级管理 按照疫情期间科室制定的接诊流程和分级管理办法，接诊医师完成患者病史采集、流行病学再调查及各项相关检查资料的阅览。根据科室制定的分级管理办法，将患者分为普通管理组和加强管理组。普通管理组实行“3人1房”的管理模式，同一病房的患者由同一主管医师和责任护士主管，采取标准防护措施(穿工作服、戴外科口罩)，每天第1次查房实行医护人员集体查房(科主任、护士长、主管医师、值班医师、责任护士)，其他时间查房由值班医师完成；加强管理组实行“1人1房”的管理模式，采取加强的标准防护措施(穿工作服、戴外科口罩、戴防护面罩、戴无菌手套)，第1次查房由科主任、护士长带主管医师、责任护士集体查房，每查完1间病房，完成防护用品的更换，其他时间查房主要由科主任负责完成。

1.2.3分级管理标准 目前，国内无统一的分级管理标准或办法。本院根据新冠状病毒感染的肺炎诊疗方案，结合流行病学史、血常规和胸部计算机断层扫描(CT)检查结果，制定出具有自身特点的分级管理办法。普通管理：(1)具有典型细菌性肺炎的胸部CT表现；(2)血常规提示白细胞计数或中性百分比升高；(3)无新型冠状病毒感染流行病学史。加强管理：(1)不具有典型细菌性肺炎的胸部CT表现；(2)血常规提示白细胞计数正常或白细胞计数下降；(3)有接触外来人员史，无明确接触新型冠状病毒感染患者的流行病学史。

1.2.4观察指标和判定标准 观察2组患者每天体温、咳嗽、咳痰(痰量、颜色、性状)等症状；加强管理组每2天复查1次血常规，了解白细胞计数、淋巴细胞计数，普通管理组出院前1 d复查；加强管理组患者每2天检查1次德国西门子64排双源CT，普通管理组第8天复查，结果由2名经验丰富的影像中心专家共同判定。胸部CT肺部影像学程度分级[8]：(1)病变吸收不明显。肺窗见纤维索条影，磨玻璃渗出影，肺部实变影，支气管壁增厚影，病变范围变化不明显。(2)病变加重。肺窗纤维索条影增多，病变范围增大，渗出性病变密度增高并进展为实变影，实变影面积增多、密度增高，支气管壁增厚并见较前片支气管累及增多。(3)病变吸收好转。肺窗纤维索条影减少，病变范围减小，病变密度减低或消失，实变影面积减少或消失，支气管壁厚度变窄或恢复。治疗结束后进行疗效判定，疗效判定标准如下[9]：治愈为发热或咳嗽、血常规、胸部CT等3项指标均恢复正常；显效为上述3项指标中2项恢复正常；进步为上述症状有所缓解，其他2项指标中有1项基本恢复正常；无效为病情无好转甚至加重。总有效率=(治愈例数+显效例数+进步例数)/总例数×100%。

1.2.5治疗 2组患者根据入院时的症状、体征、实验室检查结果及胸部CT检查结果，综合分析后给予相应的抗感染及对症支持治疗。

2 结 果

2.12组患者基本临床资料情况 普通管理组患者以发热、咳嗽、咳痰、气短为主要表现，血常规以白细胞计数升高或正常为主，淋巴细胞计数大多正常，血清C反应蛋白(CRP)大多升高，胸部CT改变以单发、实变或混合性改变为主；加强管理组患者以发热、咳嗽、乏力、气短为主要表现，血常规以白细胞计数、淋巴细胞计数下降或正常为主，血清CRP多数升高，胸部CT改变以多发、渗出性病变为主。见表1。

表1 2组患者基本临床资料情况[n(%)]

2.2加强管理组胸部CT检查随时间变化情况 加强管理组1例患者第2天病情加重后，复查胸部CT提示双肺病变明显加重，其余38例治疗后胸部CT结果提示随时间变化病变大部分或完全吸收。见表2。

表2 加强管理组患者胸部CT检查随时间变化情况(n)

2.32组患者疗效比较 普通管理组有效率为100.00%，加强管理组为97.44%，2组患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。加强管理组中1例患者病情加重行咽拭子核酸检测，诊断为腺病毒导致病毒性肺炎，经21 d抢救无效死亡。见表3。

表3 2组患者疗效比较

2.4病区风险情况 加强管理组39例患者在病区均未发生新型冠状病毒感染肺炎。

3 讨 论

世界卫生组织将β属新型冠状病毒正式命名为“2019新型冠状病毒”[10-11]。新型冠状病毒感染具有人传人特点[12]，国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防和控制措施[13]。国家卫生健康委员会根据疫情变化和在防治工作中不断总结的经验，连续更新并发布共七版新型冠状病毒感染肺炎的诊疗方案，作为防控和诊疗工作的指导性意见[14]。

新型冠状病毒感染肺炎的临床特征主要表现为发热、干咳、气促、外周血白细胞一般不高/降低、胸部影像学检查显示炎症性改变等，少数伴有鼻塞、流涕、腹泻、咽痛等症状，病情进展出现呼吸困难、急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、代谢性酸中毒和凝血功能障碍，严重危及患者生命安全。

关于引起新型冠状病毒感染肺炎的潜在风险，主要考虑与以下因素有关：(1)医院制定防控方案、流程及措施的严密性；(2)外来人员及家属、患者故意隐瞒流行病学史；(3)处于潜伏期患者及无症状患者；(4)病情被误诊为季节性流感、急性上呼吸道感染、非典型病原体肺炎或其他病毒性肺炎；(5)科室医护人员重视程度不够。基于以上因素，科室在医院整体部署的基础上采取分级管理模式，对重点患者进行加强管理，既提高了医护人员自身防范意识，也提高了医护人员对病情变化的重视程度。

本研究结果显示，加强管理组患者在临床症状、血常规、血清CRP及胸部CT等方面的表现与新型冠状病毒感染肺炎具有相似性，容易造成误诊，这是科室对该部分患者加强管理的主要原因。普通管理组治疗有效率为100.00%，加强管理组为97.44%，加强管理组中38例治疗后胸部CT结果提示随时间变化病变大部分或完全吸收，未出现疫情流行和蔓延。加强管理组中1例患者住院第2天病情加重行气管插管后，转入重症医学科抢救，21 d临床死亡，行咽拭子核酸检测确诊为腺病毒感染。疫情期间，在住院发热肺炎患者中并未发生疫情暴发事件，主要原因包括：(1)本地区疫情状况；(2)医院领导重视，采取联动防范，措施得当；(3)科室针对住院的每一例患者采取不同管理模式，尤其对可能存在一定风险的患者采取加强管理措施，提高医护人员对重点患者的严密监管，科学防范，采取积极应对措施，患者本身也对自身疾病引起重视；(4)对加强管理组患者不局限于临床观察，加强了胸部CT检查对病情评估的力度。

新型冠状病毒感染肺炎疫情期间，医院要严格按照各级卫生行政部门要求，统一部署行动计划。医院和科室因地制宜，根据医院和科室具体情况，综合各种因素制定出符合自身特点的分级管理办法，对住院发热的肺炎患者进行管理，严密观察患者病情变化，及时对发生的病情作出评价和处置。本研究中采取的管理措施对预防疫情在病区甚至医院的蔓延和流行具有一定价值，在其他呼吸道传染性疾病的防控中也可起到借鉴作用。