凶险性前置胎盘并胎盘植入危险因素及不同影像学方式诊断价值探究

梁 菲，王 瑜，武海英

(河南省人民医院 郑州大学人民医院 河南大学人民医院妇产科，郑州 450000)

凶险性前置胎盘指的是剖宫产后再次妊娠时发生的前置胎盘，且胎盘着落于子宫瘢痕处，往往合并胎盘植入[1]。凶险性前置胎盘并胎盘植入患者的子宫切除以及围产期大出血风险较高，严重时甚至危及母婴生命安全。随着近年来剖宫产率的上升，凶险性前置胎盘并胎盘植入患者随之增多，加之2016年我国全面二胎政策的放开，高龄孕妇、多次妊娠孕妇逐渐增多，凶险性前置胎盘并胎盘植入发病率亦随之上升。但胎盘植入发病隐匿，许多患者在产前不能被明确诊断。产前彩色多普勒超声是诊断凶险性前置胎盘及凶险性前置胎盘并胎盘植入的主要检查方法，但该法特异性有限，且检查结果受多种因素的影响[2]。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)因具有较高的组织分辨率，对凶险性前置胎盘并胎盘植入检查敏感性良好[3]。本研究拟通过回顾分析103例凶险性前置胎盘并胎盘植入患者的临床资料，探究凶险性前置胎盘并胎盘植入发生的影响因素，并分析MRI与彩超对凶险性前置胎盘并胎盘植入的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选取2017年11月至2019年11月河南省人民医院收治的103例凶险性前置胎盘并胎盘植入患者作为植入组，年龄21～48岁，平均(33.06±6.15)岁。纳入标准：明确诊断为凶险性前置胎盘并胎盘植入；产次1～4次；单胎妊娠；孕周33～38周。排除标准：妊娠合并症者；患有妇科疾病者；其他免疫系统疾病者。选取同期收治的144例单纯凶险性前置胎盘患者作为非植入组，年龄22～45岁，平均(32.51±6.28)岁。

1.2 数据收集 患者的一般情况，包括年龄、分娩孕周、孕产次、剖宫产次、流产次、距上次剖宫产时间、术中出血量、中央型胎盘比例、子宫切除比例，以及新生儿体重、新生儿窒息比例和新生儿早产比例。

1.3 检查方法 彩超：采用彩色多普勒超声仪(Philips，型号：GE Voluson730)对患者进行产前诊断，探头频率3.5～5.5MHz，检查前患者适当充盈膀胱，观察胎盘位置，测量胎盘下缘与宫颈内口关系。MRI：采用MRI扫描仪(SIEMENS，Avanto 3.0T)，以胎盘为扫描中心进行MRI平扫，扫描平面包括横、矢、冠状三方位，横断位扫描胎盘组织以及宫颈，矢、冠状位扫描子宫、宫颈及膀胱、直肠，扫描层厚5mm，层间距1mm，扫描层数25～30层，观察胎盘位置及其与子宫前壁瘢痕的关系，并测量胎盘下缘与宫颈内口关系。

1.4 诊断标准 (1)手术病理诊断标准：①粘连型：胎盘无法自行剥离，徒手剥离时发现胎盘与子宫内膜粘连，或显微镜下可见胎盘绒毛侵入子宫肌层表面；②植入型：剥离困难，需借助钳刮术清除植入子宫肌层的胎盘组织，或胎盘绒毛侵入子宫肌层；③穿透型：剥离时发现子宫壁全层被胎盘组织侵入或已穿透浆膜层，或胎盘绒毛到达浆膜层或浆膜层外组织；(2)超声诊断标准：①粘连型：胎盘附着于子宫肌层，胎盘后方低回声带局部中断或缺失，胎盘陷窝突破基底层；②植入型：胎盘附着处子宫肌层变薄，后方回声带消失，界限不清，血流信号丰富；③穿透型：胎盘后方子宫肌层缺失，胎盘穿透浆膜层，胎盘内可见多个胎盘陷窝；(3)MRI诊断标准：①粘连型：胎盘与子宫交界不清，子宫结合带不规则，子宫肌层连续不中断；②植入型：胎盘与子宫交界模糊不平，子宫肌层变薄、连续中断，信号不均匀，T2WI胎盘内低信号影；③穿透型：子宫肌层断裂，胎盘绒毛侵入子宫肌层并穿透浆膜层，累及宫旁组织，胎盘母体面不规则隆起。

2 结 果

2.1 植入组和非植入组患者的临床资料 植入组和非植入组患者的年龄≥35岁比例、孕产次、剖宫产次、剖宫产史≥2次、术中出血量、中央型前置胎盘比例、子宫切除比例、新生儿早产比例、胎盘主体附着位置、胎盘植入程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的年龄、分娩孕周、流产次、距上次剖宫产时间≥3年、新生儿体重、新生儿窒息比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 植入组和非植入组的一般临床资料比较

续表1

续表1

2.2 凶险性前置胎盘并胎盘植入发生的影响因素 多因素logistic回归分析显示，患者年龄≥35岁、孕产次、剖宫产次、剖宫产史≥2次、中央型前置胎盘、胎盘主体附着前壁是凶险性前置胎盘并胎盘植入的危险影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 多因素logistic回归分析

2.3 MRI与彩超诊断凶险性前置胎盘并胎盘植入与手术病理诊断比较 MRI产前诊断胎盘植入116例，非胎盘植入131例，其中23例误诊为胎盘植入，10例胎盘植入未检出，MRI产前诊断胎盘植入与手术病理诊断有214例一致，符合率为86.64%，与手术病理结果基本一致(Kappa值=0.730)。彩超产前诊断胎盘植入122例，非胎盘植入125例，其中39例误诊为胎盘植入，20例胎盘植入未检出，彩超产前诊断胎盘植入与手术病理诊断有188例一致，符合率为76.11%，与手术病理结果一致性一般(Kappa值=0.521)。见表3。

表3 MRI与彩超诊断凶险性前置胎盘并胎盘植入与手术病理诊断比较

2.4 MRI与彩超对凶险性前置胎盘并胎盘植入的诊断价值比较 MRI诊断凶险性前置胎盘并胎盘植入的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值均高于彩超诊断(P<0.05)。见表4。

表4 MRI与彩超对凶险性前置胎盘并胎盘植入的诊断价值比较(%)

2.5 MRI与彩超诊断凶险性前置胎盘并胎盘植入分型与手术病理诊断比较 MRI、彩超对粘连型胎盘的检出率为66.67%(20/30)、40.00%(12/30)(χ2=4.286，P=0.038)，对植入型胎盘的检出率为87.69%(57/65)、81.54%(53/65)(χ2=0.946，P=0.331)，对穿透型胎盘的检出率为100.00%(8/8)、62.50%(5/8)(χ2=1.641，P=0.200)。见表5。

表5 MRI与彩超诊断凶险性前置胎盘并胎盘植入分型与手术病理诊断比较

2.6 MRI与彩超诊断凶险性前置胎盘并胎盘植入胎盘位置与手术病理诊断比较 MRI、彩超对前壁胎盘的检出率为90.63%(58/64)、87.50%(56/64)(χ2=0.321，P=0.571)，对后壁胎盘的检出率为81.48%(22/27)、55.56%(15/27)(χ2=4.207，P=0.040)，对侧壁胎盘的检出率为83.33%(10/12)、41.67%(5/12)(χ2=4.444，P=0.035)。见表6。

表6 MRI与彩超诊断凶险性前置胎盘并胎盘植入胎盘位置与手术病理诊断比较

2.7 彩超与MRI影像学表现 103例凶险性前置胎盘并胎盘植入患者中，71例MRI图像显示胎盘内信号不均匀，68例胎盘与子宫肌层交界不清楚，55例呈现T2WI低信号，60例胎盘内血管影增多、增粗，少数可见膀胱形态变化或子宫局部突起；彩超图像显示89例胎盘陷窝，62例子宫肌层低回声带消失，27例子宫膀胱界面中断。典型子宫图像见图1。

图1 彩超与MRI影像学表现

3 讨 论

凶险性前置胎盘患者胎盘处于子宫前壁下段，并覆盖子宫前壁瘢痕，妊娠过程中胎盘为汲取营养不断深入子宫肌层，继而发生粘连、植入、穿透型胎盘植入。凶险性前置胎盘并胎盘植入可能穿透子宫浆膜层、侵入膀胱及肠管，剖宫产手术时极易损伤膀胱、肠管及盆腔其他组织，从而导致大出血，致使患者出现失血性休克和凝血功能障碍，甚至造成患者死亡。

3.1 凶险性前置胎盘并胎盘植入发生的影响因素 目前凶险性前置胎盘并胎盘植入发生的影响因素尚不明确，可能与子宫蜕膜发育不全或子宫内膜损伤有关，继而导致血供不足，胎盘为汲取足够营养延伸至子宫下段甚至宫颈内口，进而形成前置胎盘。若胎盘延伸至子宫前壁瘢痕处，则形成凶险性前置胎盘，由于子宫下段内膜较为薄弱，胎盘绒毛易入侵从而形成胎盘植入[4]。故任何影响子宫蜕膜发育不良或子宫内膜损伤的因素均可能导致凶险性前置胎盘并胎盘植入发生。本研究多因素logistic回归分析结果显示，患者年龄≥35岁、孕产次、剖宫产次、剖宫产史≥2次、中央型胎盘以及胎盘主体附着前壁是凶险性前置胎盘并胎盘植入的独立危险因素(P<0.05)。分析原因如下：高龄患者体内胶原蛋白水平降低，胎盘血供减少，从而导致胎盘面积增加，增加凶险性前置胎盘并胎盘植入发生风险；孕产次增加会加重子宫动脉硬化程度，致使胎盘供血不足，进而增加凶险性前置胎盘并胎盘植入发生率；剖宫产手术会引起子宫内膜损伤，且剖宫产次数越多，子宫内膜损伤越难以愈合，而再次妊娠后由于子宫蜕膜供血不足或子宫内膜血管形成异常，为获取足够营养，胎盘绒毛入侵子宫肌层风险增加，进而造成凶险性前置胎盘并胎盘植入发生；中央型胎盘完全覆盖宫颈内口，距离子宫前壁瘢痕处更近，更易导致胎盘植入在子宫瘢痕处，且位于瘢痕处的胎盘组织血供不足，发展为凶险性前置胎盘并胎盘植入的风险大大增加；胎盘位于前壁患者因胎盘主体覆盖手术瘢痕，其绒毛侵袭性增强，因此更易发生胎盘植入。文献报道[5-6]，高龄、多次剖宫产、中央型胎盘、胎盘主体附着前壁是凶险性前置胎盘并胎盘植入的影响因素，与本研究结果一致。

3.2 影像学检查对凶险性前置胎盘并胎盘植入的诊断价值 彩超属于一种无创、无辐射的检查手段，能运用三维图像重建来提高诊断准确性。彩超图像下可见胎盘附着处有形态不一的无回声暗区，且部分胎盘下组织回声消失，累及膀胱时子宫浆膜层回声出现明显异常。此外，若发生胎盘植入则可见血管明显异常。MRI可从多方位、多序列上进行成像，可清楚地显示胎盘位置与宫颈内口的关系，进而准确判断胎盘前置类型。此外，MRI还可为胎盘植入的评估提供更多的参考信息，具有更高的临床价值。本研究结果显示，MRI图像显示患者胎盘内信号不均匀、子宫肌层交界不清楚、T2WI低信号以及胎盘内血管影增多、增粗，少数可见膀胱形态变化或子宫局部突起，与文献报道[7]一致。彩超图像可见胎盘陷窝、肌层低回声带消失以及子宫膀胱界面中断。文献报道[8]胎盘植入的超声影像特征：胎盘实质内无回声区、子宫肌层低回声带变薄和消失、膀胱壁中断或缺失、子宫下段肌层变薄、子宫前壁下段胎盘异常增厚等。本研究显示，MRI对凶险性前置胎盘并胎盘植入的诊断灵敏度、特异度(80.17%，92.37%)与彩超(68.03%，84.00%)比较，差异有统计学意义；MRI有23例误诊为胎盘植入，10例胎盘植入未检出，彩超有39例误诊为胎盘植入，20例胎盘植入未检出。分析原因：剖宫产术后子宫切口瘢痕愈合，出现局部萎缩和纤维化，但在MRI上仍显示胎盘附着处子宫前壁肌层变薄，子宫肌层与胎盘交界不清，从而误诊为胎盘植入；漏诊则可能与胎盘粘连部位面积较小以及结合带与肌层信号难以区别有关。彩超则受胎盘植入位置、深度、临床医生经验以及其他干扰等因素的影响，胎盘位于子宫后壁、植入较浅或临床医生经验不足时，均可能造成误诊、漏诊。此外，本研究结果显示，MRI对粘连型胎盘、主体附着于后壁、侧壁并植入型胎盘的检出率(66.67%、81.48%、83.33%)高于彩超(40.00%、55.56%、41.67%)，表明MRI在粘连型胎盘、主体附着于后壁、侧壁并植入型胎盘的检出方面更具有优势。这可能与产前子宫壁变薄，胎动以及羊水流动等因素所致伪影导致胎盘侵入程度难以辩别有关，进而限制了彩超对粘连型胎盘、主体附着于后壁、侧壁并植入型胎盘的检出，这与马再伦的报道[9]一致。胡龙等[10]研究也显示，MRI对胎盘植入具有较高的诊断价值，可为胎盘与子宫肌层关系的评估提供可靠信息。故彩超诊断不明确，尤其是评估主体附着于后壁、侧壁胎盘时，可行MRI检查。MRI检查费用较贵，限制了其应用，且其对粘连型胎盘的检出率有待提高，故针对有高危因素的患者，建议尽早采用彩超追踪其胎盘位置，当彩超诊断不明确或有疑诊情况时，可根据患者实际情况予以联合MRI检查，以及时发现胎盘植入，继而改善患者妊娠结局。

综上所述，患者高龄、多次孕产、剖宫产史≥2次、中央型胎盘以及胎盘主体附着前壁是凶险性前置胎盘并胎盘植入的独立危险因素。对于具有多项高危因素的患者，需警惕凶险性前置胎盘的可能，全面评估患者病情，制定合理预防、诊治方案，加强高危孕产妇管理，以降低孕产妇并发症、病死率及子宫切除率，改善围生儿结局。凶险性前置胎盘并胎盘植入的临床诊断需借助影像学检查，MRI和彩超都具有较高的应用价值，但彩超检查具有可重复性、安全可靠、方便经济等特点。对于粘连型胎盘和主体附着于子宫后壁、侧壁的前置胎盘，彩超联合MRI检查，可早期发现胎盘植入及植入程度。MRI可作为超声检查的重要补充手段，为凶险性前置胎盘临床治疗方案选择提供可靠的参考依据。