剖宫产术中发现宫角部胎盘附着57例临床结局

张聪慧，朱宝菊

(郑州大学第二附属医院妇产科，郑州 450014)

宫角妊娠(angular pregnancy)最初是在1898年由美国妇产科医生Kelly定义的，即“宫角妊娠是指胚胎植入于子宫输卵管连接处内侧，子宫腔的外侧角”[1]。根据威廉姆斯产科学，异位妊娠是植入子宫内膜腔外的妊娠[2]。MR成像证实宫角妊娠表现为妊娠囊位于子宫内膜内，且有子宫肌层包绕[3]。因此，宫角妊娠不是异位妊娠，应该属于宫内妊娠范畴。1981年Jansen和Elliot提出宫角妊娠区别于间质性异位妊娠，增大的子宫侧方会使圆韧带向上向外移位，并提出了三条诊断标准[4]。尽管该诊断被提出，但国内外的诊治尚不统一，文献报道数量并不多，宫角妊娠不同妊娠结局的发生率差异较大[5-6]，临床指导意义不明确。近几年有不少学者强调要明确区分宫角妊娠和间质性异位妊娠，以正确评估宫角妊娠的风险、潜在可行性及后续的管理方案[6]。本文旨在通过回顾分析孕晚期剖宫产术中发现宫角部胎盘附着的临床结局，明确宫角妊娠的潜在可行性，为临床管理宫角妊娠提供参考。

1 资料和方法

1.1 病例资料 选取2018年至2020年于郑州大学第二附属医院行剖宫产分娩术中发现宫角部胎盘附着的患者57例(研究组)；同时选取2019年至2020年行剖宫产术分娩的正常孕妇186例(对照组)。两组患者的年龄、孕周、孕次、产次、早期阴道出血、辅助生殖技术助孕等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，孕早期超声异常及人工流产次数比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究组中有31例患者曾有人工流产史或清宫史,孕中晚期超声均未提示异常。见表1。

表1 患者的一般情况比较

1.2 纳入与排除标准 两组均行子宫下段剖宫产术，且由同一术者进行。剖宫产指征：瘢痕子宫、胎位异常、羊水异常、产程停滞、头盆不称、胎儿窘迫等。术中诊断采用Jansen标准[4]:(1)腹痛伴子宫不对称增大的临床表现；(2)直视下(即手术中)子宫向一侧膨出，伴或无破裂，且圆韧带向外侧移位；(3)胎盘滞留于子宫角。满足以上三条中任一条即可诊断为宫角妊娠。排除标准：双胎或多胎妊娠、合并子宫肌瘤、先天和后天性子宫形态异常、凝血功能异常、前置或低置胎盘、胎盘早剥、严重基础性疾病及病例资料不全者。本研究经我院伦理委员会审批，患者签署手术知情同意书。

1.3 手术方法 逐层开腹，切开子宫肌层，娩出胎儿，评估新生儿情况。新生儿出生后至少30～60s，结扎脐带。立即给予缩宫素10～20U肌注子宫肌层，同时台下给予缩宫素10～20U加入液体静滴。胎儿娩出后观察5～10min，子宫收缩、脐带充盈后，胎盘仍无剥离迹象时，探查子宫及胎盘。若发现胎盘附着于一侧宫角处，且子宫明显向该侧膨出，伴有圆韧带的外侧移位，术中即诊断为宫角妊娠(图1A)，即行人工剥离胎盘。宫角区子宫壁较薄，剥离时不可用暴力(图1B)。子宫收缩差者可给予强效宫缩剂(麦角新碱、卡贝缩宫素或欣母沛)宫体注射，同时按摩子宫。若效果仍不理想，可行子宫弓形动脉缝扎术。同时检查胎盘胎膜是否完整。产后42天均复查子宫复旧情况。

图1 宫角部胎盘附着

1.4 观察指标 观察手术时间、术中出血量(容积法和称重法)、有无输血治疗、是否人工剥离胎盘、是否使用强效宫缩药物、是否采用特殊止血方法(子宫弓形动脉缝扎术、子宫动脉结扎术等)。观察妊娠结局(足月产、早产、胎盘植入、子宫破裂、子宫切除、母婴死亡)，及新生儿情况(Apgar评分)；术前及术后2天的HGB和HCT水平；术后住院时间、产后42天子宫复旧情况。

2 结 果

2.1 两组术前术后的血液学指标变化 两组患者术后2天HGB、HCT水平均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但研究组和对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组术前术后血液学指标变化

2.2 手术情况及术后母婴结局 两组新生儿1、5min Apgar评分均为10分。研究组的手术时间、人工剥离胎盘率、强效宫缩药物使用率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组的术中出血量、特殊止血方法使用率、术后住院天数、足月产率和早产率及新生儿Apgar评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。宫角妊娠组发生胎盘轻度植入1例。两组均未出现术中输血、子宫破裂或切除及母婴死亡的情况，术后42天复查均无子宫复旧不良。

表3 两组手术相关情况及新生儿出生情况比较

3 讨 论

3.1 胎盘宫角部附着 胎盘宫角部附着，即可诊断为宫角妊娠，通常是在妊娠中晚期手术中发现[5-6]。孕早期妊娠囊位于子宫输卵管交界处时，超声难以鉴别宫角妊娠和输卵管间质部妊娠[6]，诊断率低下，Grant等[7]回顾性研究中有一半病例被误认为间质异位妊娠。自宫角妊娠的概念被提出以来，其定义和诊断不统一，文献报道的发生率及结局不一[6,8]。根据《威廉姆斯产科学》，宫角妊娠是发生在解剖正常子宫的上外侧子宫腔[2]。输卵管间质部妊娠是发生在输卵管近端壁内的妊娠，该位置也位于输卵管通向子宫的交界处，有一定的肌组织包绕，因此在孕早期难以和宫内妊娠区别[9]。宫腔内妊娠和间质部异位妊娠的临床发展过程和处理方式有很大的差异[7]。间质部妊娠可能更早更易发生破裂。宫角妊娠是发生在子宫腔内的妊娠，妊娠囊有较厚的子宫肌层包绕，因此早期较少有严重的症状，且可能进展至足月妊娠[8]。研究表明，宫角妊娠和间质部妊娠的母婴结局有很大差异，宫角妊娠结局明显较好，可期待至足月，但仍有发生子宫破裂、胎盘植入等风险，一旦破裂可能导致致命性大出血[5-8]，因此临床医生早期诊断后往往首选终止妊娠。本研究通过回顾分析57例宫角妊娠患者的临床资料，4例(7.0%)在孕早期超声中提示孕囊偏一侧宫角，早期均未发生严重的临床症状，17例(29.8%)曾有早期阴道出血史，但经黄体酮或休息保胎后均好转。关于早期诊断宫角妊娠患者能否继续妊娠，国内外尚不统一，已有一些学者对早期诊治作了详细描述[10]。本研究探讨的研究对象为孕晚期剖宫产术中诊断的宫角妊娠患者。

3.2 孕晚期宫角妊娠的妊娠结局及处理方式 2020年的中国宫角妊娠专家共识中提到，部分宫角妊娠孕妇可延至孕晚期甚至没有特殊症状自然分娩，也有部分患者孕囊向宫腔外生长，使得宫角处膨胀外凸，随着孕期增加有子宫角破裂的风险，危及孕妇生命安全[10]。但具体的发生机制及原因不明确，可能与妇科炎症、流产史、宫腔操作史、盆腹腔手术史等相关[10-11]。王丹丹等[11]报道，78.8%的宫角妊娠患者曾有过宫腔手术操作，绝大部分是人工流产和清宫术。本研究结果有31例(54.4%)宫角妊娠患者有人工流产史或清宫史，且人流次数多于对照组(P<0.05)。鉴于宫角部解剖上的特殊性，孕囊生长方向可能具有双向性，其妊娠结局差异巨大，可能发生子宫破裂甚至母婴死亡，也可能妊娠至足月。迄今为止最大的一项meta分析中，期待管理的宫角妊娠组活产率达69%，26例中有2例行子宫切除、1例伴有胎盘植入[5]。王雅琴等[12]动态观察和随访了无症状早期宫角妊娠的16例患者，有11例早期终止妊娠，5例经期待治疗最终获得活产，未发现胎盘植入，也没有子宫破裂大出血的发生。Bollig等[13]发表的一篇前瞻性研究中，80%的宫角妊娠患者最终导致活产，其中足月分娩率达82%，早产率18%，无一例发生子宫破裂、产妇死亡、胎盘异常或子宫切除术。本研究结果显示，宫角妊娠患者中足月产率84.2%，早产率15.8%，1例伴胎盘植入，但均无术中术后大出血、子宫破裂或切除以及母婴死亡的发生。本研究的妊娠结局与Bollig等[13]研究结果相似。

目前，孕晚期宫角妊娠尚无明确的处理标准。有学者指出，对于无症状的宫角妊娠患者，若有强烈的生育需求，不宜过早终止妊娠，可在超声严密监测下继续妊娠[12]，孕晚期以剖宫产为首选方式终止妊娠[14]。孕晚期宫角妊娠存在外凸的宫角处破裂的可能，肌层薄弱甚至缺无，收缩力欠佳，必要时需强效宫缩剂或局部缝合来确保子宫肌层张力的恢复和连续，减少出血。Alves等[15]认为，胎盘在宫角妊娠中起到了保护作用，减轻了无肌层区域的压力，有防止子宫破裂的作用，但在剖宫产术中仍需注意减少子宫破裂的风险。吴慧[14]报道了12例足月宫角妊娠，无一例产生不良结局，但均出现胎盘滞留行人工剥离胎盘，其中1例经宫角U型缝合有效止血，母婴结局良好。胎盘滞留于子宫角不剥离是宫角妊娠最常见的情况，如果人工剥离不当会造成产时产后大出血。李允广等[16]研究表明，剖宫产术中需手取胎盘时，子宫收缩后再行剥离可降低术中出血量和特殊宫缩药物及止血缝合方法的使用率。本研究中有71.9%(41/57)的宫角妊娠患者出现胎盘滞留，均待子宫收缩正常时再剥离胎盘，未出现胎盘残留及产时产后大出血。

3.3 宫角妊娠的潜在可行性 有学者认为，孕囊倾向宫腔生长的宫角妊娠患者若被过早地终止妊娠，可能弊大于利，既丧失了本次妊娠的机会，又有手术并发症和再次子宫瘢痕妊娠的风险[12]。新英格兰医学杂志出版的一篇综述明确提出，对于不确定生存能力的宫内妊娠或不明位置的妊娠，直接终止妊娠带来的后果可能很严重，需更加严格的标准去诊断妊娠失败[17]。本研究只纳入了术中发现的宫角妊娠，且样本量较小，但其足月妊娠的可能性是存在的。因此，宫角妊娠的潜在可行性是确定的，早期诊断时不宜过早终止。

综上所述，剖宫产术中发现宫角部胎盘附着的母婴结局与正常孕妇相似，但术中宜待子宫收缩力恢复后再手取胎盘，以减少术中出血和不良结局的发生。宫角妊娠无症状者有可能期待至足月，早期诊断时需密切监测，谨慎决策是否终止妊娠。由于宫角妊娠往往出现症状后才得以诊断，或是术中意外发现，因此可能出现高活产率等良好母婴结局的报道，但还需更广泛的前瞻性研究来明确其发展史，并阐明不同妊娠结局的真实发生率。