单孔腹腔镜与传统腹腔镜在子宫内膜癌分期手术中的近期效果比较*

黄 蓉，谢 愿，王云飞，周 烨，赵 影，彭存旭**

(1.亳州市人民医院生殖医学科，亳州 236800；2.济宁医学院附属医院妇科，济宁 272067)

子宫内膜癌(endometrial cancer，EC)是女性生殖道最常见的恶性肿瘤之一，据美国癌症协会统计其发病率及病死率呈逐年上升且呈年轻化趋势[1]。EC的典型临床症状是阴道异常流血，尤其是绝经后阴道流血[2]。EC以分期手术治疗为主，标准术式为子宫筋膜外切除，双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术[3]。随着腹腔镜技术的发展，大多数子宫内膜癌分期手术可采用微创完成[4]。近10年单孔腹腔镜技术逐渐成熟，EC患者对“无疤痕”手术的需求增多，妇科医师开始在单孔腹腔镜下行子宫内膜癌分期手术。单孔腹腔镜专用器械费用昂贵，目前难以在基层医院普及，本研究旨在探讨在使用传统腹腔镜器械的情况下，单孔腹腔镜能否达到与传统腹腔镜相当的手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年12月济宁医学院附属医院妇科收治的子宫内膜癌腹腔镜手术患者39例。纳入标准：病理学诊断为子宫内膜癌并行腹腔镜手术者；无脐部发育畸形。排除标准：有严重心、肺等基础疾病；有放、化疗史；有凝血功能障碍者；既往有盆腔开腹手术史(剖宫产及输卵管结扎除外)或严重子宫内膜异位症导致盆腔粘连严重者；合并有其他系统恶性肿瘤或子宫内膜癌已发生转移者。39例患者中，单孔腹腔镜手术组16例，传统腹腔镜手术组23例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组的一般情况及病理分期

1.2 方法

1.2.1 手术器械与耗材 采用传统腹腔镜系统与手术器械。自制单孔手套操作平台：截一节引流管，在手套腕部包绕1圈，分别减掉部分手套的大拇指、食指及无名指，放置视镜TRUCK并放置2个操作TRUCK后，用细线扎紧，见图1。

图1 自制单孔手套操作平台

1.2.2 手术方式 完善相关检查排除手术禁忌、告知手术相关风险及签署知情同意书。术前行肠道准备及禁食水8h，术前半小时预防性使用抗生素。全麻成功后，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾。单孔腹腔镜手术组:取脐部正中纵切口,长约2.5cm,放置自制单孔手套操作平台并充入CO2形成气腹,并维持腹腔内压力为12mmHg。传统腹腔镜手术组：取脐上4cm处作长约1cm横切口，气腹针穿刺充入CO2气体，形成气腹，10mm穿刺卡穿刺成功后置入腹腔镜，分别于左右下腹部及左侧耻骨上放置5mm、5mm、5mm穿刺卡。放入器械后,台下助手消毒阴道、宫颈，插入导尿管，放置杯型举宫器。根据术前评估情况行筋膜外全子宫切除术或改良广泛性子宫切除术,双附件切除,以及盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结清扫术。具体操作方法见文献报道[5]。切除的子宫、附件及淋巴结放入标本袋，经阴道取出。消毒阴道残端，镜下使用1/0倒刺线缝合阴道残端。单孔腹腔镜手术组自脐部留置盆腔引流管1根，传统腹腔镜组自下腹部穿刺位置留置盆腔引流管1根，外接负压吸引球，术后均留置导尿。

1.3 观察指标 观察两组患者的术中损伤情况、术后近期并发症、手术时间、术中出血量、术后恢复排气时间、术后应用抗生素天数、术后留置盆腔引流管天数、术后留置尿管时间、术后住院天数、盆腔及腹主动脉淋巴清扫数目。

2 结 果

两组患者手术均顺利完成，无中转开腹。单孔腹腔镜手术组术中有1例右髂总静脉损伤，1例术后出现肌力减退。传统腹腔镜组无术中损伤，有2例静脉血栓形成，1例术后停止导尿后出现排尿困难。两组的术中出血量、术后排气恢复时间、术后留置尿管天数、术后抗生素使用天数、术后住院天数以及盆腔淋巴结清扫数目等比较，差异均无统计学差异(P>0.05)，两组的手术时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组均行盆腔淋巴清扫，单孔组、传统组行腹主动脉旁淋巴清扫者分别有11例和21例，单孔腹腔镜组的手术时间仍长于传统腹腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者术中及术后相关观察指标比较

表3 腹主动脉旁淋巴结清扫数目及手术时长比较

3 讨 论

目前EC仍以手术治疗为主，腹腔镜技术创伤少、出血少及恢复快，已成为首选手术方式。EC的高危因素包括肥胖和糖尿病，因此腹腔镜手术创伤小、恢复快的优势愈发重要[6]。1969年Wheeless等[7]首次报告了经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术。经40多年的发展，单孔腹腔镜输卵管切除术、单孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术、单孔腹腔镜输卵管卵巢切除术、经脐单孔腹腔镜全子宫切除术等[8-12]的报道，标志着单孔腹腔镜在妇科良性疾病的应用已逐渐成熟。

2007年Raman等[13]报道了经脐单孔腹腔镜肾切除，其中有1例肾透明细胞癌，标志着单孔腹腔镜开始应用于恶性肿瘤。2009年Fader等[14]报告了第一例单孔腹腔镜下子宫内膜癌分期手术，手术顺利完成。2014年Park等[15]报道，单孔腹腔镜与传统腹腔镜下子宫内膜癌分期手术效果无明显差异，且单孔腹腔镜术后疼痛评分和镇痛要求较传统腹腔镜组显著降低。刘木彪等[16]成功实施了第一例单孔腹腔镜下子宫内膜癌分期手术。以上表明单孔腹腔镜下子宫内膜癌分期手术的可行性。

单孔腹腔镜的专用器械费用昂贵，在国内基层医院难以全面推广。本研究所纳入的16例单孔腹腔镜下子宫内膜癌手术，所用器械均为传统腹腔镜手术器械,与该医师的同期23例传统腹腔镜下子宫内膜癌手术相比，2组手术均能完成，术后病理证实切除的淋巴数差异无统计学意义，且与文献报道的盆腔及腹主淋巴清除数目相当[17]。表明在使用传统腹腔镜器械的情况下，可完成单孔腹腔镜下子宫内膜癌分期手术，但由于开展时间尚短，远期生存情况尚未研究。

单孔腹腔镜手术具有以下局限性：(1)所有器械均经脐部这一个切口进入腹腔，导致手术器械及光学系统的相互干扰，即所谓的“筷子效应”[18]。镜头与手术器械之间相互干扰，使画面立的体感、稳定性差。(2)同轴操纵使操作精准度下降，对深度的判断下降。本研究中的单孔腹腔镜手术组有1例右髂总静脉的损伤，这可能与手术医生对深度的判断有关[19]。(3)对于术者来说，手术操作需要双手及肩膀始终保持架起的姿势，且缺失助手帮忙暴露视野、牵拉对侧产生张力等。以上这些局限及难点均可增加手术难度。

综上所述，使用传统腹腔镜的器械可完成单孔腹腔镜下子宫内膜癌手术，近期手术效果与传统腹腔镜手术相似，但需进一步的前瞻性、更多样本、多中心的随机对照研究评估。本研究中手术医师有着多年的腔镜手术经验，在开展该项技术前，已充分掌握了单孔腹腔镜技术，并熟悉其难点。因此希望将开展此项技术的基层医院，谨慎选择手术方式。