TLIF远端凹侧撑开矫正冠状失平衡退行性腰椎畸形

王 帅，潘 琦，陈庭瑞，王力军

（驻马店市中心医院a：骨科；b：脊柱外科 河南驻马店 463000）

退变性腰椎侧凸（degenerative lumbar scoliosis,DLS）是中老年人群高发的脊柱退行性病变，且随着年龄增长其发病率明显升高，严重影响患者的生活质量，尤其是合并冠、矢状面失衡时［1］。DLS患者术前约34.8%合并冠状面失平衡，重者术中需行截骨矫形方可纠正［2］。经椎间孔椎体融合术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是临床治疗DLS的常用术式，虽可较大程度地改善临床症状及矢状面失衡，但冠状面失衡往往并不能随之改善甚至加重［3］。B型或C型冠状面失衡在矫形手术中更容易发生冠状面失衡加重，常规TLIF对其矫正率往往不及50%［4］。腰骶部倾斜是DLS术前伴发冠状面失衡的特征，也是其矫正困难及术后冠状面失衡加重的主要原因［5］。因此，本研究尝试在DLS伴B/C型冠状面失衡患者TLIF术中应用远端代偿弯凹侧撑开技术，在充分减压的同时纠正腰骶部结构异常。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）确诊为DLS；（2）合并冠状面失平衡，根据Bao等［2］提出的DLS冠状面失平衡分型标准属于B型，躯干向腰弯凹侧倾斜且偏移距离>3 cm；或C型，躯干向腰凸侧倾斜且偏移距离>3 cm；（3）接受TLIF并采取远端代偿弯凹侧撑开技术；（4）远端融合椎为L5～S2；（5）具有完整随访资料。

排除标准：（1）分期手术后二次脊柱手术者；（2）既往脊柱骨折史者；（3）骨盆倾斜、双下肢不等长者；（4）随访时间<12个月者。

1.2 一般资料

2017年1月～2019年5月，符合入选标准的42例DLS伴B/C型冠状面失衡患者纳入本研究。其中，男 17例，女 25例；年龄 45～74岁，平均（53.69±6.44）岁；冠状面失衡分型：B型 26例（61.90%），C型16例（38.10%）。伴椎管狭窄39例（92.86%）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.3 手术方法

全身麻醉，俯卧位，于运动与体感诱发电位监测下进行。取后正中纵形切口，逐层剥离双侧椎旁肌，显露责任节段的棘突、椎板及关节突关节等。C型臂X线机透视确认融合节段后，依次钻孔并测深，徒手法于S1及以上椎体置入适宜型号的椎弓根螺钉，重度畸形节段和需融合至S2节段者，在O型臂导航辅助下置入经S2骶髂螺钉。完成置钉后，对严重后凸畸形或严重腰弯僵硬者，行L1～S1多节段“V”型截骨术（Smith⁃Peterson osteotomy,SPO）或于顶椎区行经椎弓根椎体截骨（pedicle subtraction oste⁃otomy,PSO）以广泛松解腰弯。经远端融合区域实施远端凹侧撑开，即经L4/5椎间隙或L5/S1椎间隙行TLIF，充分松解至腰骶弯。随后将cage置入腰骶弯凹侧并于凸侧加压抱紧，以减少L4与L5倾斜，使其达到水平状态。完成腰骶部处理后，根据远端椎体水平化情况确定近端主腰弯纠正水平，获得近远端矫形平衡。逐步加压闭合截骨区，并以自体骨和（或）同种异体骨进行植骨融合。切口留置引流管，逐层缝合。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）评价临床效果。行影像检查，测量冠状面参数，包括腰主弯侧凸Cobb角、腰骶部倾斜角（远端融合椎为L5时测量L4上终板与水平线的夹角，如远端融合椎为S1或S2则测量L5上终板与水平线的夹角）、冠状面躯干偏移（coronal imbalance,CI）；矢状面参数，包括骨盆倾斜角（pelvic tilt,PT）、骨盆入射角（pelvic incidence,PI）与腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）差值（PILL）、矢状面平衡（sagittal vertical axis,SVA）。评价脊柱融合情况和内固定改变。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 围手术期情况

患者均顺利完成手术，无神经、血管损伤，无硬脊膜撕裂等严重并发症。B型和C型组围手术期资料见表1，两组在手术时间、术中出血量、远端融合节段、TLIF节段数、TLIF部位、截骨方式和并发症发生率的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组患者围手术期资料与比较

2.2 随访结果

42例患者均获得随访，随访时间12～36个月，平均（14.32±3.01）个月。两组患者随访资料见表2，两组患者下地行走时间和完全负活动时间差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时两组间腰痛VAS和ODI评分均显著降低（P<0.05）。C型组术前VAS评分显著高于B型组（P<0.05），但末次随访时，两组间VAS和ODI评分的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组随访结果（±s）与比较

表2 两组随访结果（±s）与比较

0.042 0.382 6.75±0.85 2.72±0.65<0.001 7.34±0.94 2.91±0.72<0.001 0.499 0.704 VAS评分（分）术前末次随访P值ODI（分）术前末次随访P值38.89±5.87 17.93±6.42<0.001 40.21±6.45 18.61±3.84<0.001

末次随访时，42例中，7例完全无痛，23例活动时轻度疼痛，12例明显疼痛；7例行走正常，无跛行，21例轻度跛行，14例明显跛行；10例弯腰活动正常，21例弯腰活动轻度受限，11例弯腰活动明显受限；28例恢复劳动或自理生活能力，14例未恢复劳动或自理生活能力。

2.3 影像学评估

术后影像显示，B型组术后冠状面失衡均纠正为A型；C型组15例纠正为A型，1例虽有好转但仍为C型。两组影像测量结果见表3。末次随访时，两组患者的侧凸Cobb角、腰骶部倾斜角、CI、PT、PI-LL和SVA均较术前显著降低（P<0.05），相应时间点两组间上述影像参数的差异均无统计学意义（P>0.05）。至末次随访时，所有患者均获得植骨融合，内固定无松动或断裂现象，C组1例近端交界性后凸。两组患者典型影像见图1、2。

图1 患者，女，54岁，DLS伴B型冠状面失平衡 1a,1b:术前脊柱正侧位X线片示B型冠状面失平衡，术前主弯Cobb角54° 1c,1d:术后2年脊柱正侧位X线片示冠状面平衡恢复良好，内固定无松动

图2 患者，女，53岁，DLS伴C型冠状面失平衡 2a,2b:术前脊柱正侧位X线片示冠状面失平衡，术前主弯Cobb角31° 2c,2d:术后2年脊柱正侧位X线片示冠状面平衡恢复良好，内固定无松动

表3 两组患者术前与末次随访时影像测量结果（±s）与比较

表3 两组患者术前与末次随访时影像测量结果（±s）与比较

0.707 0.587腰骶部倾斜角 （°）CI（mm）矢状面PT（°）0.179 0.304 PI-LL（°）SVA（mm）0.298 0.051<0.001 9.43±2.39 4.01±1.12<0.001 52.59±13.41 13.51±2.12<0.001 32.14±6.89 21.59±4.36<0.001 22.32±4.59 7.23±2.05<0.001 55.32±9.71 24.25±4.28<0.001 P值术前末次随访P值术前末次随访P值术前末次随访P值术前末次随访P值术前末次随访P值0.590 0.297 0.729 0.071<0.001 9.72±2.45 4.22±1.34<0.001 51.12±12.96 12.32±1.85<0.001 35.19±7.24 23.32±6.41<0.001 23.12±4.71 7.95±2.29<0.001 58.64±10.23 27.51±6.24<0.001

3 讨论

冠状面失衡对DLS术式选择及临床预后均具有明显影响，常规矫形措施难以充分兼顾局部畸形以及腰骶部水平变化，难以纠正冠、矢状面失衡，手术难度较大且往往顾此失彼［6］。本研究在DLS伴B或C型患者的TLIF术中应用腰骶代偿弯凹侧撑开技术进行矫正，通过撑开远端代偿弯凹侧的椎间隙，有利于神经根管扩张，缓解根性痛及下肢跛行等症状。同时，凹侧撑开可调整L4与L5椎体处于水平位，更有利于冠状面失衡的矫正与术后维持。

本研究结果显示，B型患者术后腰骶部倾斜角矫正率达57.48%，C型矫正率达56.58%。同时，B型和C型患者术后侧凸Cobb角矫正率基本相当（56.51%vs 52.96%），两组的冠状面平衡均获得了良好的重建和维持。本研究中，两组CI均获得明显改善，且B型组与C型组的矫正率差异无统计学意义（P>0.05），仅1例C型冠状面失衡术后仍为C型，但其冠状面参数也获得了改善，其余患者均降低为A型。提示TLIF术中采用腰骶代偿弯凹侧撑开技术可纠正腰骶部倾斜，更有利于冠状面失平衡矫正和维持。同时，本研究中B型和C型患者术后矢状面失衡均较术前获得了明显改善，组间差异不显著，矫正效果均良好。分析其原因，可能是由于远端凹侧撑开可通过脊柱主弯去旋转，增加远端椎体的抗旋能力，减轻局部应力集中，更有利于术后融合。完成腰骶代偿弯水平化后，术者可根据矫正情况确定近端腰主弯矫正程度，实现近、远端矫正匹配，避免矫正过度，加重术后冠状面失衡［7］。

文献报道显示，伴C型冠状面失衡DLS者的疼痛及功能状态改善不及B型冠状面失衡者［8］。本研究结果显示，C型组患者术前腰痛VAS评分明显高于B型组，这与C型冠状面失衡者双侧腰背肌不对称负荷更重，腰背部肌肉疲劳、疼痛更明显及长期重心偏移有关。但两组术后下地时间、完全负重时间并无明显差异，末次随访时，两组VAS、ODI评分均较术前显著降低，且组间比较差异并无统计学意义。考虑为TLIF一方面可有效矫正脊柱矢状面失衡，而腰骶代偿弯凹侧撑开技术更有利于腰骶部倾斜的矫正，更好地重建冠状面失衡，纠正椎旁肌负荷不对称状态，从而改善腰痛症状，更有利于术后功能锻炼及功能康复。另一方面，神经根受压节段充分减压以及S2固定能够有效缓解根性症状，改善生理功能［9］。

综上所述，在DLS伴B或C型患者的TLIF术中应用腰骶代偿弯凹侧撑开技术进行矫正，可获得良好的疗效，能够纠正冠、矢状面失衡，有利于腰痛症状及功能状态的改善。但本研究样本数量较小，随访时间较短，缺乏其他技术对照，今后还有待进一步深入研究完善。