TLIF远端凹侧撑开矫正冠状失平衡退行性腰椎畸形
2021-04-19陈庭瑞王力军
王 帅,潘 琦,陈庭瑞,王力军
(驻马店市中心医院a:骨科;b:脊柱外科 河南驻马店 463000)
退变性腰椎侧凸(degenerative lumbar scoliosis,DLS)是中老年人群高发的脊柱退行性病变,且随着年龄增长其发病率明显升高,严重影响患者的生活质量,尤其是合并冠、矢状面失衡时[1]。DLS患者术前约34.8%合并冠状面失平衡,重者术中需行截骨矫形方可纠正[2]。经椎间孔椎体融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)是临床治疗DLS的常用术式,虽可较大程度地改善临床症状及矢状面失衡,但冠状面失衡往往并不能随之改善甚至加重[3]。B型或C型冠状面失衡在矫形手术中更容易发生冠状面失衡加重,常规TLIF对其矫正率往往不及50%[4]。腰骶部倾斜是DLS术前伴发冠状面失衡的特征,也是其矫正困难及术后冠状面失衡加重的主要原因[5]。因此,本研究尝试在DLS伴B/C型冠状面失衡患者TLIF术中应用远端代偿弯凹侧撑开技术,在充分减压的同时纠正腰骶部结构异常。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
纳入标准:(1)确诊为DLS;(2)合并冠状面失平衡,根据Bao等[2]提出的DLS冠状面失平衡分型标准属于B型,躯干向腰弯凹侧倾斜且偏移距离>3 cm;或C型,躯干向腰凸侧倾斜且偏移距离>3 cm;(3)接受TLIF并采取远端代偿弯凹侧撑开技术;(4)远端融合椎为L5~S2;(5)具有完整随访资料。
排除标准:(1)分期手术后二次脊柱手术者;(2)既往脊柱骨折史者;(3)骨盆倾斜、双下肢不等长者;(4)随访时间<12个月者。
1.2 一般资料
2017年1月~2019年5月,符合入选标准的42例DLS伴B/C型冠状面失衡患者纳入本研究。其中,男 17例,女 25例;年龄 45~74岁,平均(53.69±6.44)岁;冠状面失衡分型:B型 26例(61.90%),C型16例(38.10%)。伴椎管狭窄39例(92.86%)。本研究获医院伦理委员会批准,所有患者均知情同意。
1.3 手术方法
全身麻醉,俯卧位,于运动与体感诱发电位监测下进行。取后正中纵形切口,逐层剥离双侧椎旁肌,显露责任节段的棘突、椎板及关节突关节等。C型臂X线机透视确认融合节段后,依次钻孔并测深,徒手法于S1及以上椎体置入适宜型号的椎弓根螺钉,重度畸形节段和需融合至S2节段者,在O型臂导航辅助下置入经S2骶髂螺钉。完成置钉后,对严重后凸畸形或严重腰弯僵硬者,行L1~S1多节段“V”型截骨术(Smith⁃Peterson osteotomy,SPO)或于顶椎区行经椎弓根椎体截骨(pedicle subtraction oste⁃otomy,PSO)以广泛松解腰弯。经远端融合区域实施远端凹侧撑开,即经L4/5椎间隙或L5/S1椎间隙行TLIF,充分松解至腰骶弯。随后将cage置入腰骶弯凹侧并于凸侧加压抱紧,以减少L4与L5倾斜,使其达到水平状态。完成腰骶部处理后,根据远端椎体水平化情况确定近端主腰弯纠正水平,获得近远端矫形平衡。逐步加压闭合截骨区,并以自体骨和(或)同种异体骨进行植骨融合。切口留置引流管,逐层缝合。
1.4 评价指标
记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评价临床效果。行影像检查,测量冠状面参数,包括腰主弯侧凸Cobb角、腰骶部倾斜角(远端融合椎为L5时测量L4上终板与水平线的夹角,如远端融合椎为S1或S2则测量L5上终板与水平线的夹角)、冠状面躯干偏移(coronal imbalance,CI);矢状面参数,包括骨盆倾斜角(pelvic tilt,PT)、骨盆入射角(pelvic incidence,PI)与腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)差值(PILL)、矢状面平衡(sagittal vertical axis,SVA)。评价脊柱融合情况和内固定改变。
1.5 统计学方法
2 结 果
2.1 围手术期情况
患者均顺利完成手术,无神经、血管损伤,无硬脊膜撕裂等严重并发症。B型和C型组围手术期资料见表1,两组在手术时间、术中出血量、远端融合节段、TLIF节段数、TLIF部位、截骨方式和并发症发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)。
表1 两组患者围手术期资料与比较
2.2 随访结果
42例患者均获得随访,随访时间12~36个月,平均(14.32±3.01)个月。两组患者随访资料见表2,两组患者下地行走时间和完全负活动时间差异无统计学意义(P>0.05)。末次随访时两组间腰痛VAS和ODI评分均显著降低(P<0.05)。C型组术前VAS评分显著高于B型组(P<0.05),但末次随访时,两组间VAS和ODI评分的差异均无统计学意义(P>0.05)。
表2 两组随访结果(±s)与比较
表2 两组随访结果(±s)与比较
0.042 0.382 6.75±0.85 2.72±0.65<0.001 7.34±0.94 2.91±0.72<0.001 0.499 0.704 VAS评分(分)术前末次随访P值ODI(分)术前末次随访P值38.89±5.87 17.93±6.42<0.001 40.21±6.45 18.61±3.84<0.001
末次随访时,42例中,7例完全无痛,23例活动时轻度疼痛,12例明显疼痛;7例行走正常,无跛行,21例轻度跛行,14例明显跛行;10例弯腰活动正常,21例弯腰活动轻度受限,11例弯腰活动明显受限;28例恢复劳动或自理生活能力,14例未恢复劳动或自理生活能力。
2.3 影像学评估
术后影像显示,B型组术后冠状面失衡均纠正为A型;C型组15例纠正为A型,1例虽有好转但仍为C型。两组影像测量结果见表3。末次随访时,两组患者的侧凸Cobb角、腰骶部倾斜角、CI、PT、PI-LL和SVA均较术前显著降低(P<0.05),相应时间点两组间上述影像参数的差异均无统计学意义(P>0.05)。至末次随访时,所有患者均获得植骨融合,内固定无松动或断裂现象,C组1例近端交界性后凸。两组患者典型影像见图1、2。
图1 患者,女,54岁,DLS伴B型冠状面失平衡 1a,1b:术前脊柱正侧位X线片示B型冠状面失平衡,术前主弯Cobb角54° 1c,1d:术后2年脊柱正侧位X线片示冠状面平衡恢复良好,内固定无松动
图2 患者,女,53岁,DLS伴C型冠状面失平衡 2a,2b:术前脊柱正侧位X线片示冠状面失平衡,术前主弯Cobb角31° 2c,2d:术后2年脊柱正侧位X线片示冠状面平衡恢复良好,内固定无松动
表3 两组患者术前与末次随访时影像测量结果(±s)与比较
表3 两组患者术前与末次随访时影像测量结果(±s)与比较
0.707 0.587腰骶部倾斜角 (°)CI(mm)矢状面PT(°)0.179 0.304 PI-LL(°)SVA(mm)0.298 0.051<0.001 9.43±2.39 4.01±1.12<0.001 52.59±13.41 13.51±2.12<0.001 32.14±6.89 21.59±4.36<0.001 22.32±4.59 7.23±2.05<0.001 55.32±9.71 24.25±4.28<0.001 P值术前末次随访P值术前末次随访P值术前末次随访P值术前末次随访P值术前末次随访P值0.590 0.297 0.729 0.071<0.001 9.72±2.45 4.22±1.34<0.001 51.12±12.96 12.32±1.85<0.001 35.19±7.24 23.32±6.41<0.001 23.12±4.71 7.95±2.29<0.001 58.64±10.23 27.51±6.24<0.001
3 讨论
冠状面失衡对DLS术式选择及临床预后均具有明显影响,常规矫形措施难以充分兼顾局部畸形以及腰骶部水平变化,难以纠正冠、矢状面失衡,手术难度较大且往往顾此失彼[6]。本研究在DLS伴B或C型患者的TLIF术中应用腰骶代偿弯凹侧撑开技术进行矫正,通过撑开远端代偿弯凹侧的椎间隙,有利于神经根管扩张,缓解根性痛及下肢跛行等症状。同时,凹侧撑开可调整L4与L5椎体处于水平位,更有利于冠状面失衡的矫正与术后维持。
本研究结果显示,B型患者术后腰骶部倾斜角矫正率达57.48%,C型矫正率达56.58%。同时,B型和C型患者术后侧凸Cobb角矫正率基本相当(56.51%vs 52.96%),两组的冠状面平衡均获得了良好的重建和维持。本研究中,两组CI均获得明显改善,且B型组与C型组的矫正率差异无统计学意义(P>0.05),仅1例C型冠状面失衡术后仍为C型,但其冠状面参数也获得了改善,其余患者均降低为A型。提示TLIF术中采用腰骶代偿弯凹侧撑开技术可纠正腰骶部倾斜,更有利于冠状面失平衡矫正和维持。同时,本研究中B型和C型患者术后矢状面失衡均较术前获得了明显改善,组间差异不显著,矫正效果均良好。分析其原因,可能是由于远端凹侧撑开可通过脊柱主弯去旋转,增加远端椎体的抗旋能力,减轻局部应力集中,更有利于术后融合。完成腰骶代偿弯水平化后,术者可根据矫正情况确定近端腰主弯矫正程度,实现近、远端矫正匹配,避免矫正过度,加重术后冠状面失衡[7]。
文献报道显示,伴C型冠状面失衡DLS者的疼痛及功能状态改善不及B型冠状面失衡者[8]。本研究结果显示,C型组患者术前腰痛VAS评分明显高于B型组,这与C型冠状面失衡者双侧腰背肌不对称负荷更重,腰背部肌肉疲劳、疼痛更明显及长期重心偏移有关。但两组术后下地时间、完全负重时间并无明显差异,末次随访时,两组VAS、ODI评分均较术前显著降低,且组间比较差异并无统计学意义。考虑为TLIF一方面可有效矫正脊柱矢状面失衡,而腰骶代偿弯凹侧撑开技术更有利于腰骶部倾斜的矫正,更好地重建冠状面失衡,纠正椎旁肌负荷不对称状态,从而改善腰痛症状,更有利于术后功能锻炼及功能康复。另一方面,神经根受压节段充分减压以及S2固定能够有效缓解根性症状,改善生理功能[9]。
综上所述,在DLS伴B或C型患者的TLIF术中应用腰骶代偿弯凹侧撑开技术进行矫正,可获得良好的疗效,能够纠正冠、矢状面失衡,有利于腰痛症状及功能状态的改善。但本研究样本数量较小,随访时间较短,缺乏其他技术对照,今后还有待进一步深入研究完善。