硬膜外静脉丛扩张致间歇性跛行1例报道

黄伟敏，王 磊，于秀淳

（解放军第九六〇医院骨科，山东省济南市 250031）

间歇性跛行是指患者行走后出现单侧或双侧腰部酸胀伴下肢麻木无力，坐下或蹲下休息后症状缓解，再次行走症状复现的一种临床症状［1］。间歇性跛行是腰椎管狭窄症典型的临床表现，腰椎管狭窄症的原因多见于黄韧带增生肥厚、关节突增生内聚及椎间盘突出［2］，也有报道硬膜外脂肪沉积引起椎管狭窄［3］。除上述导致椎管狭窄的原因，椎管内静脉丛扩张，也可导致椎管内有效空间变小，压力增大，致神经、脊髓或硬膜囊受压，从而出现腰痛、根性痛、马尾神经症状等［4-7］。本院于2017年9月收治1例椎管内静脉丛扩张导致间歇性跛行症状的患者，现报道如下，并复习相关文献。

1 临床资料

患者，女，64岁，因“腰痛伴间歇性跛行2个月”就诊于本院。既往曾于当地诊断为“腰椎管狭窄症”，给与针灸、理疗及口服药物治疗均无明显改善。症状逐渐加重，就诊本院时行走100 m即出现症状，经蹲下或坐下休息后可减轻。神经系统查体示双下肢感觉、肌力及反射均无明显异常，双下肢皮温正常，无肿胀。腰椎MRI检查发现椎管内硬脊膜前方有条索状、迂曲的异常占位影，T1及T2加权像均呈低信号，分布于L4～S1椎体后方，以L4/5间隙层面明显，椎管内前静脉丛两条纵弓扩张，位于硬脊膜腹侧，形成“眼镜征”特异影像学表现（图1）。行腹部CT检查示右肺下叶肺癌并广泛转移，下腔静脉、髂静脉及双侧肾静脉受累。考虑患者为下腔静脉癌栓所致椎管内静脉丛扩张，从而导致继发性椎管狭窄，引起间歇性跛行症状。诊断：（1）椎管内静脉丛扩张；（2）肺癌并下腔静脉癌栓形成”。患者未行手术治疗，经化疗后腰痛及间歇性跛行症状部分缓解。本研究获本院医学伦理委员会批准，患者知情同意。

图1 本例患者，女，64岁 1a,1b:MRI示椎管内L4～S1节段硬脊膜前方条索状、迂曲的异常占位影，T1及T2加权像均呈低信号 1c:MRI横断面示硬脊膜腹侧前静脉丛两条纵弓扩张 1d:MRI示形成“眼镜征”特异影像学表现

2 文献复习

以“标题/摘要”或“主题词”为检索条目，检索Pubmed,Web of Science及Embase数据库，检索词为“epidural venous varicosity”OR“epidural venous enlargement”OR“extradural varix”OR“epidural var⁃ices” OR “epidural varix” AND “lumbar” OR“spine”OR“spinal”。不设定检索时间，文献语言限定为英文。共检索出142篇文献，经去重复、题目摘要排除、全文排除后，共42篇文献纳入，通过全文阅读共2篇文献报道的2例患者为椎管内静脉丛扩张所致间歇性跛行症状（表1）。其中一篇文献给出了患者的MRI表现。MRI上同样出现了椎管内前静脉丛纵弓扩张而出现的“眼镜征”。

表1 本例患者与文献中报道患者比较

3 讨论

椎管内静脉丛是广泛分布于椎管内的静脉网络，其缺乏静脉瓣膜，被称为“Batson”静脉系统，又称硬膜外静脉丛。主要收集脊髓及其背膜、神经根、椎体后半部分血供，可分为椎管内前静脉丛和椎管内后静脉丛。椎管内前静脉丛对称两条弓形，椎间盘层面向外间距增大，之间有广泛交通支，经神经根静脉与腰升静脉相通，腰升静脉又经腰椎节段静脉与下腔静脉相通。病例中的MRI横断面“眼镜征”即为椎管内扩张的两条静脉纵弓在横断面表现。椎管内后静脉丛相对于前静脉丛，静脉稀疏无规律可循，通过交通支，向前与椎管内前静脉丛相通［8，9］。当下腔静脉受阻时，静脉压升高，继而导致椎管内静脉丛扩张，压力增高，从而出现椎管内压迫症状及血流障碍，表现为腰痛、根性症状、马尾神经综合征、间歇性跛行等症状［7，10-16］。

椎管内静脉丛扩张的原因，可能为下腔静脉病变引起，如下腔静脉发育不良［17］、Buddi-Chiari综合征［4，18］、下腔静脉栓塞［19］等。也可继发于其他各种疾病，报道较多的为椎管内动静脉瘘［20］、白塞氏病［21］、膀胱扩张［22］等等。也有一些病例为不明原因的椎管内静脉丛扩张［10，23，24］。对于可疑椎管内静脉丛扩张患者，应该常规行腹部CT检查，排除腹部静脉系统疾病。

椎管内静脉丛扩张由于其发病率较低，其流行病学资料较少，Zimmerman等［25］报道其发病率为0.067%，Hammer等［26］报道其发病率小于5%。Ju等［27］学者则认为利用影像学去诊断椎管内静脉丛扩张，其发病率会被低估，因为术中探查会发现更多的静脉丛扩张。

MRI是诊断椎管内静脉丛扩张的最重要方法。典型的MRI表现为匍匐于椎管内椎体后壁迂曲的条索状信号影。T1加权像低信号影，T2加权像信号强度与血流速度相关，血流速度慢可表现为高信号，血流速度快表现为低信号［16］。如果扩张的部位主要位于椎管内前静脉丛两条纵弓内，MRI横断面可出现如本例患者“眼镜征”的表现。但由于血流速度，静脉丛扩张形态、部位与范围不同，椎管内静脉丛扩张的影像学表现多种多样，扩张的位置可位于一侧侧隐窝内、椎间孔内、椎间隙下方等，需要同椎间盘脱出及椎管内囊肿等多种疾病鉴别［5］。脱出的椎间盘组织多与同层面椎间盘组织信号相近，关节突囊肿位置多位于关节突内壁，与关节突相连，囊肿壁相对较厚［5］。临床工作中应根据患者的症状、体征、病史，并仔细判读影像学资料，增加诊断的准确率。

椎管内静脉丛扩张导致间歇性跛行是一种少见的临床疾病，文献报道较少，可能的原因为各种疾病导致的下腔静脉或髂静脉受阻，MRI横断面“眼镜征”可能为特异影像学表现，可疑患者应进一步行腹部CT检查以明确病因。