静脉动脉化股前外侧皮瓣修复小腿创面1例

邓伟，巨积辉，李雷，周正虎，李昌松

苏州大学附属瑞华医院，江苏 苏州 215104

自1981 年以来，静脉动脉化皮瓣的临床应用已有较多报道，其为一种非生理性皮瓣，皮瓣内的静脉一端与受区动脉相连，另一端与受区的静脉相连，通过合理、有效的动脉血流的灌流以及充分的静脉回流，供给皮瓣营养，同时皮瓣与创面之间新生毛细血管的长入及微循环的重建，使皮瓣得以成活。但因其成活率不稳定，临床应用受到一定限制。临床上针对创面的修复仍较多地采用股前外侧皮瓣、背阔肌皮瓣、腹部皮瓣等生理性皮瓣，但有部分皮瓣因血管口径细小、动脉顽固性痉挛等出现动脉危象，经积极处理后仍不能缓解，可考虑行静脉动脉化的方式重建皮瓣血供。我院针对一例右小腿创面采用对侧股前外侧皮瓣进行修复，皮瓣大小18.0 cm×8.0 cm,术中皮瓣出现动脉危象，经积极处理后不能缓解，遂行静脉动脉化，术后皮瓣成活，现报道如下：

1 临床资料

患者男，40 岁，汽车汽缸爆炸致飞出的铁块撞伤右小腿，在外院急诊行胫骨骨折外固定，腓骨弹性髓内钉内固定，血管神经肌腱探查修复手术治疗，术后10 d 皮肤坏死，行异体皮联合自体皮移植覆盖创面，术后伤口感染，一周后转来我院。专科检查：右小腿内侧中段至踝关节平面，见一约20.0 cm×10.0 cm 未愈合创面，皮肤软组织部分缺损，肌腱外露，创面内见少量淡黄色液体渗出，不伴恶臭，小腿至踝关节外固定架固定在位，右足及各趾趾体感觉减退，血运尚可，活动受限。完善术前准备及相关检查后，在坐骨神经+股神经阻滞麻醉下行右小腿扩创，坏死组织清除，VSD 负压引流术,VSD 术后第6 d（伤后23 d）在腰硬联合麻醉下行右小腿扩创（图1），游离左股前外侧皮瓣修复创面术治疗（图2），术中切取股前外侧皮瓣为联体穿支内增压型血供，皮瓣面积18 cm×8 cm，进入皮瓣的动脉口径均较细，约0.3 mm 左右，动脉吻合修剪成鱼嘴状后与小腿胫前动脉吻合，2 条伴行静脉与胫前动脉伴行静脉吻合，放松止血带后皮瓣未通血，切口无渗血，经罂粟碱、温盐水、灯烤等处理措施后皮瓣仍未通血，遂改行静脉动脉化方式吻合血管，先用血管夹闭皮瓣一根伴行静脉，切断并结扎两根伴行静脉的交通支，将另一根伴行静脉与胫前动脉吻合，吻合完毕放松止血带，见皮瓣切口渗血后，放松静脉血管夹。术后皮瓣血运良好，切口渗血活跃，第三天皮瓣边缘开始发黑（图3），逐渐向皮瓣中心延伸(图4)，术后一周仅剩皮瓣中心约5 cm×3 cm 正常皮肤，周边皮肤逐渐发黑坏死，后经长期换药，在坏死界限清楚的基础上进行蚕食疗法(图5)，即分期、逐步地对有碍肉芽、上皮生长的组织逐步修剪，最终伤口瘢痕愈合。术后8 月，患者因足部针道感染再次入院，皮瓣感觉恢复S2，外形稍臃肿(图6)，患者较为满意。

2 讨论

早在1981 年Nakayama[1]首先报道了静脉动脉化皮瓣的相关研究，其非生理性的血流方式决定了其成活方式与传统皮瓣不同。其成活机制尚未完全明确，但仍有不少学者做了大量的相关研究，徐亚非[2]等提出皮瓣早期依靠静脉-交通支-静脉的血流方式存活，后期则靠新生血管的长入，来保持皮瓣血供，因此皮瓣早期的非生理性血液循环只是为后期新生血管长入提供临时过渡的血供[3]，通过此病例我们总结如下：(1)术前需做好充分准备，完善相关检查，如多普勒超声、DSA、CTA 等方法确定皮瓣穿支口径及供养范围，避免术中切取皮瓣时陷入被动局面。(2)静脉动脉化型股前外皮瓣，人为地改变了血流方式，造成动静脉瘘，只可作为股前外侧皮瓣口径较细、不足以供养皮瓣时的补救措施。(3)动脉化的静脉选择，需要尽量包含丰富的静脉网，同时尽可能结扎所有两条主干静脉之间的交通支，避免血流短路，以此增加皮瓣的血流灌注。(4)此类皮瓣的存活机制尚不明确，虽然5 cm×6 cm 以下的小面积皮瓣成活率可高达98%，但较大面积皮瓣坏死风险较高，不推荐首选应用[4]。为保证皮瓣后期的血供，受区需彻底扩创，尽可能多地提供新鲜肉芽创面与皮瓣相接触。(5)静脉动脉化皮瓣，血流状态不稳定，成活的关键在于早期良好血液循环，术中需尽可能多的吻合静脉，促进回流，术后观察毛细血管反应较困难，需行皮瓣切口放血肝素棉球湿敷来了解皮瓣内血流状态，避免血管危象发现不及时，导致皮瓣坏死。(6)成活后的皮瓣较术前设计的皮瓣明显缩小，分析其原因，前期皮瓣周缘皮肤均发黑坏死，后被瘢痕组织所替代，仅中心区域皮肤成活，外观上看起来皮瓣明显缩小，另外，瘢痕组织挛缩明显，对受区皮瓣周围的正常皮肤造成牵拉，亦是其原因之一。总之，皮瓣经历过渡期血供后，受区新生血管长入，为皮瓣提供稳定血供，最终岛状成活。

图1 扩创后受区情况图2 皮瓣游离后血管蒂情况图3 术后3 天，皮瓣周缘开始发暗图4 术后5 天，发暗皮肤向中心蔓延图5 术后7 周,皮瓣岛状成活，周缘黑痂覆盖图6 术后8 月随访，皮瓣明显缩小，外形稍臃肿Fig.1 Recipient area condition after debridementFig.2 The vessel pedicle of the anterolateral thigh free flapFig.3 The periphery of the skin flap begins to blacken on the third day after operationFig.4 Black spreading to the center in five daysFig.5 At 7 weeks after operation,the center of the flap survived and the edge is covered with dark crustFig.6 The flap was obviously reduced and the shape was slightly bloated after 8 months