关于西藏地区颈内动脉血泡样动脉瘤主要生理指标的分析

徐子寓 曹旭东 蒲智*

（1.西藏大学医学院；2.西藏自治区人民医院，西藏 拉萨 850000）

文章主要根据西藏地区近年来颈内动脉血泡样动脉瘤的发病患者的主要生理指标对比分析，探索发现高原缺氧环境条件下独有的病理特点，从而为血泡样动脉瘤的病理形成研究提供更加广泛的思路，为更好的预防和治疗BBA 提供一些参考。

1 血泡样动脉瘤的定义

1.1 BBA 的诊断定义

一般来说，任何在医学上的疾病获得诊断都应来自于相关疾病的组织学和病理学检查，从而证实该疾病的客观存在。同理，BBA 的诊断也应来自于术中获取的标本进行组织学及病理学上的实验室验证，证实其局部动脉壁内弹性层变性和外膜的异常。然而，因获取BBA 的组织学样本极其困难，故现有的BBA定义是来自于外科医生在大量的开颅手术中直接观察到的相对于普通动脉瘤而言更加脆弱的动脉瘤壁而得出的诊断。这种仅靠肉眼直接观察和不同外科医生的个人化差异而得出的结论并不能作为一个很严谨、科学的诊断。但因目前外科手术的技术限制及医学伦理的提倡，没有有效的方法获取活体的BBA 标本。BBA 的患者通常表现为急性蛛网膜下腔出血(SAH)，且患者比囊状动脉瘤［1］的患者更年轻。一些作者报道了女性居多，右侧ICA 居多，并与高血压相关［2］。经典的形态是小的，半球形，从ICA 上的无分枝部位突起［3］。他们通常在出血后被诊断出来，因为他们的小尺寸使他们经常在第一次计算机断层血管造影(CTA)或甚至在第一次数字减影血管造影(DSA)中被遗漏。

目前针对于BBA 的共识基本如下：

（1）来自于无分支的动脉壁上突出的动脉瘤，一般体积较小，且因组织学研究得出其局部动脉壁缺损引起的动脉壁过薄，故容易再次出血；

（2）基本上位于眼动脉和后交通动脉之间的颈内动脉前内侧壁，大概占颅内动脉瘤的0.3%～1%.占颅内颈内动脉瘤的0.9%～6.5%；

（3）通常动脉瘤周边的载瘤动脉多呈动脉硬化改变，而动脉粥样硬化是引起本病的重要因素［4］。

BBA 形态学上的特征：

（1）BBA 一般位于颈内动脉床突段的前壁，指向前内侧，不位于动脉的分叉部；

（2）BBA 一般在初次的造影中提示瘤体较小，宽颈（＜1 cm），但在短时间内有迅速增大且成为囊性的趋势；

（3）BBA 的瘤壁十分的菲薄且脆弱，在开颅手术中行基底部与瘤颈部的夹闭时很容易撕裂造成再出血［5］。

故综合以上信息，BBA 是一个目前为止并没有得出具体的明确诊断的，好发于ICA 床突段非动脉分叉部的，影像学难以区分的，术中破裂风险较高，手术难度大的以囊性动脉瘤为主要表现的动脉瘤。形成BBA 的营养因素也很多，不排除家族性遗传疾病和引起BBA 周围载瘤动脉动脉硬化最常见的动脉粥样硬化及其本身的影响因素、引起ICA 床突上段血流动力学压力升高的因素和缺少修复血管内皮损伤所必须的氧气等。

1.2 既往资料中BBA 好发的地区与诊断标准

关于不同地区的BBA 发病率的研究很多，但关于高原地区的BBA 的发病率研究很少，根据RuiqiChen等人在2017年的“藏人血泡样动脉瘤的回顾性观察研究”中得出的结论，即“与汉族患者相比，藏族BLA 患者发生部位不典型风险高，脑梗死发生率高，预后差”，粗略的可以得出在青藏高原的藏族患者相较于汉族患者的BBA 发病率及脑梗死发生率较高，且预后也较差。这可能与藏汉民族之间不同的基因有关，也可能与不同海拔地区导致的氧气含量有关。且在其研究当中，更多的是关于藏汉之间BBA 发病率、预后及术中出血和脑梗死的差异，并没有专门研究关于青藏高原不同海拔地区的本地居民BBA 发病率及预后等相关问题。而目前关于BBA 的诊断标准中，比较达成共识的还是通过影像学和术中观察所得出的结论。

2 资料和方法

2.1 研究对象

收集我院2015—2019年所有BBA 患者的基础资料，共有73名患者，其中男性患者有26名，女性患者有47名。

2.1.1 入选标准。BBA 的诊断既可以是无创的CTA、MRA，也可以是有创的DSA 。但因为DSA 独有的动态观察优势，目前仍被认为是诊断BBA 的金标准。本队列中的数据均行CTA，影像检查均可见明显的SAH 且可见瘤体实体。因各种客观原因，并非所有患者行DSA，其中包含治疗前已死亡的患者。

2.1.2 临床资料的收集。从西藏自治区人民医院的已有数据库中收集信息，其中包括在脑卒中中心进行评估的所有颅内动脉瘤，不论治疗与否，笔者从2015年1月到2019年12月收集所有BBA，将BBA 动脉瘤定义为任何位于ICA 无分支区并产生SAH 的小动脉瘤。我们排除了囊状动脉瘤、经证实的颅内解剖、梭形动脉瘤和复杂或部分血栓性动脉瘤。回顾性地收集本院动脉瘤门急诊之流行病学及临床资料。使用ICA 动脉瘤、BBA、SAH 的关键词查询我院数据库。这些数据均为在我院就诊的患者，行DSA 后确诊即纳入本队列，并通过收集后专业神经外科医师进行严格的独立审查。

2.2 方法

我们将本队列的患者按照性别、海拔高度分组，并利用医学统计学将其各组数据进行分析，得出具有意义的指标。同时将患者入院的GCS 评分与入院时的各项指标进行线性回归分析，初步得出高原地区BBA 患者病情严重程度与生理指标的关系。

笔者把本组数据分为男女两组，通过比较男女两组之间的各项指标之间的差异得出在BBA 发病的过程中性别这一因素的影响。本组男女患者的频率分布如表1。

表1 西藏地区颈内动脉血泡样动脉瘤患者男女频率分布表

从表1可以看出，女性的发病率高于男性，约为男性患者的两倍。这与既往资料的研究结果相同。在以性别为变量的分组中，男性患者和女性患者属于两组独立样本，其之间并无明显的相关性，对于这两组病人进行独立样本t检验，在各项指标中，男女两个独立样本之间，存在显著差异的指标（显著性＜0.05）有：红细胞、血红蛋白、K 。即这三项指标在男性与女性BBA 患者中具有统计学意义，而在均数的比较中，男性患者的三项指标均高于女性（表2），分别为：红细胞：5.666153846、正常区间（4.0-5.50*10^12/L）血红蛋白：167.388（120～160*G/L）K ：3.8869（3.5-5.5）。

表2 红细胞、血红蛋白、K 三个指标的t检验

对上述三个指标进行正态检验，结果如表3。

表3 红细胞、血红蛋白、K 三个指标的正态性检验

符合正态分布的指标为血红蛋白和K（渐进显著性＞0.05），可认为在高原地区，血红蛋白和K 在上述数值上下波动的男性患BBA的可能性较大。

那么针对与不同高原海拔地区的患者是否也有这样的结果呢？我们将本组患者从低到高按照海拔具体的高度分为了以下几组：＜1000m、1000～2000m、2000～3000m、3000～3500m、3500～4000m、4000～4500m、4500～5000m、5000～5500m、＞5500m。再按照海拔高低对这几个地区的患者进行了分组，在排除没有意义的数据后同样进行了每一项指标的对比，分析结果如下：

（1）血压的变化随着海拔高度的升高在不断降低，但在5500以上时突然升高，而且升高明显；

（2）血氧饱和度随着海拔的升高呈下降趋势，同样在5500以上时有一个升高；

（3）葡萄糖、白细胞随着海拔的升高一直保持一个下降的趋势；

（4）FIB随着海拔的升高呈一个同样升高的趋势；其余的指标并没有发现随着海拔变化而变化的明显规律。

将不同海拔地区的分组数据进行正态检验（表4），有意义的结论为：

（1）在高原地区，舒张压、红细胞及血红蛋白、TT、K是符合正态分布的；

（2）而在海拔高于4000m 时，血氧饱和度和葡萄糖、白细胞、APTT、FIB也是符合正态分布。

表4 不同海拔地区有意义的影响因素的正态检验显著性

针对高原地区患者入院时的情况和出院时的病情，与入院时患者的相关指标有没有关系呢？笔者决定用线性回归来进行一个粗略的统计分析。

本次研究中，结果变量（因变量）为出院MRA 评分，自变量则是可疑影响因素，即入院时GCS 评分与H-H 评分以及其他所有入院时的实验室数据及生命体征。但回归模型的拟合度调整R 方为0.186，较差。这可能与个人差异、治疗方式的不同以及相同手术方式但不同的主刀医师有关。

再次设结果变量为入院时GCS 评分，自变量为其他入院时生命体征及实验室数据，结果如表5。

表5 GCS评分与其他实验室数据的线性关系模型摘要

模型摘要表中调整后R 方=0.612，拟合度较好，意味着自变量能够解释因变量变化原因的61.2%.

表6 GCS评分与各自变量的线性关系

显著性P＜0.05的自变量有K 和H-H 评分，其他的并不能显著影响GCS 评分。

基于以上分析，得出GCS 评分与血钾、H-H 评分的定量关系（回归方程）如下：

GCS=35.404-1.693×K -2.589×(H-H)。然而，以上分析只是对回归运算结果的分析，是否准确可靠，是否具有可信度，还需要继续对本次的回归模型进行诊断：

（1）所有自变量的VIF 值全部小于5，意味着变量之间不存在多重共线性；

（2）P-P 图散点全部在对角线上，意味着本次回归模型的残差服从正态分布；

（3）DW=1.851，在2附近，意味着样本数据之间无序列相关。

图1 回归标准残差的正态P-P 图

3 结论

男女之间存在显著差异的指标（显著性＜0.05）有：红细胞、血红蛋白、K 。即这三项指标在男性与女性BBA 患者中具有统计学意义，而在均数的比较中，男性患者的三项指标均高于女性，分别为：红细胞：5.666153846、正常区间（4.0-5.50*10^12/L）；血红蛋白：167.388（120～160*G/L）；K ：3.8869（3.5-5.5mmol/L）。在正态检验中具有意义的指标仅为血红蛋白和K，可认为在高原地区，血红蛋白和K 在上述数值上下波动的男性患BBA 的可能性较大。

在高原地区，不同海拔的患者患BBA 的因素暂且还不明确，根据本队列研究，具有统计学意义的指标为舒张压、红细胞及血红蛋白、TT、K 。

针对于高原地区，本次实验得出线性回归方程式为：GCS=35.404-1.693×K -2.589×(H-H)，以上结果均具有统计学意义。

4 讨论

笔者发现西藏动脉瘤患者发生BBA 的风险更大，在非典型部位更频繁发生，梗塞和并发症更多，预后更差。此外，血管内治疗是藏区BBA 患者更有效的治疗方法。我们的研究结果可以帮助神经外科医生更好地了解西藏人群的BBA 。

本研究发现高海拔地区的BBA 患者发病的严重程度高于相对较低海拔地区患者。此外，高海拔地区患者与相对较低海拔地区患者相比，并没有表现出明显的预后更差的表现。同时在既往文献中提出的高海拔地区患者的凝血功能问题中，针对于西藏各地区的患者并没有明显的差异，我们认为这可能与高海拔地区患者回到平原后机体对低海拔及高氧产生的应激有关。而本次研究并没有考虑不同术式对BBA 患者的预后情况的影响，包括术中所见SAH 后血管痉挛等出现脑梗死的情况［6］，当中提到的脑梗死的高风险可能是其预后不良的主要原因之一的假设还需要进一步的研究。

针对于海拔地区越高，空气越稀薄，含氧量也越来越少的说法，既往研究已有证明。氧气含量的多少决定了血管受损后的修复功能问题。在本研究中也显示，海拔越高，患者平均的血红蛋白（列出平均值）和红细胞也越高，随之血液的粘稠度也更高，从血流动力学上为高海拔地区更易患动脉粥样硬化这一说法提出了假设。再加上偏远的高海拔地区大部分藏民都是农牧民，饮食上更多以牛羊肉和饮酒为主要的饮食，高血压的发病率也远高于平原地区。血管内皮细胞经过不断的损伤和不全性的修复，也是BBA 发病率更高的因素之一

在本队列研究中，可以发现女性患者的发病率的确是高于男性患者，这与既往文献的报道是一致的。此外，在男女分组的队列研究中，具有显著意义的指标为血红蛋白和K 。针对于既往文献中提出的藏族患者脑梗死发病率高、血红蛋白水平高的特点，早有人提出了基于血红蛋白、血液粘度、微小血栓形成的脑梗死假说，认为这可能是高海拔地区患者脑梗死的发病机制［7］。高原地区氧稀薄的大气所造成的补偿性、继发性的血红蛋白水平高，是转导轴的初始基础，进而导致血液粘度增加。这随后导致大脑循环系统内微小血栓的形成，最终导致脑梗死的形成。之前的一些研究已经证实了高血红蛋白水平会导致血液粘度升高［8］。此外，还有研究报道了高血粘度与梗死之间的关系，其中脑循环系统中微小血栓形成可能发挥重要作用。虽然有既往文献的支持，但仍需要进一步的研究来明确证明这一假设［9］。而不同海拔地区患者的比较中，具有显著意义的指标为白细胞，白细胞作为一个继发性的变化指标，并不能证明其为BBA 患者的原发性表现。BBA 患者的白细胞可能因SAH 后的应激性反应而升高。故需要进一步的研究来证明。

同时，在本队列研究中，得出患者入院时的GCS评分与相关指标的线性回归方程为：GCS=35.404-1.693×K -2.589×(H-H)，这与上述提及的K 指标有一定程度上的关系。我们认为在本次研究中，最具有意义的指标为K，这可能是有史以来高原地区BBA 患者发病影响因素中比较有意义的一次试验，此后还需要更多的临床样本和大量的室验作为基础，来证明这一假设。

可以推测，伴随着海拔不断的升高，大气压越小，空气越稀薄，而氧气的含量也在不断的减少。但人体自身对环境具有强大的适应能力，在5500m以下的范围内，血压和血氧饱和度等指标一直在维持在自我调整的正常状态。而超过5500m，人体的适应能力达到了极限，体内的各个器官超负荷运转，特别是心脑血管等严重受损（不可逆），从而相关指标也超出了所有海拔高度的平均值。

可以间接推测，在高海拔地区，BBA 的发生可能比平原地区更加容易，患病率更高。而因为身处高原，交通极为不便，再加上很多偏远牧区的患者与现代科技文明的脱节，没有科学就医的理念。导致极高海拔地区的患者并不能及时得到诊治，各种客观原因引起的极高海拔地区BBA 的数据缺失也是存在的。本次研究仅在现有的基础数据上提供一些总结和思考，因数据缺失等原因引起的实验误差难以避免。但从目前的角度来看，本次研究对于高原地区BBA 患者性别引起的患病率以及相关指标有了一定得了解。同时对于不同海拔地区的由于气压及氧气含量原因可能是引起BBA 发病的重要影响因素做出了一定的推测。