医疗资源团队管理模式(TRM)在预防肝移植术后压力性损伤中的应用实践

黄 蕊，何本一，王 莉，杨晓燕，杨国艳

(昆明市第一人民医院甘美医院，云南 昆明 650000)

肝移植是临床治疗各种终末期肝病的最有效方法[1]。患前指标差、手术时间长、术中低温及失血量大等特点更易发生压疮。压疮一直以来是肝移植术后护理的难点，如何正确选择和掌握护理方法对预防压疮至关重要[2]。团队资源管理的概念起源于美国1970年开始的航天总署机组员资源管理(CrewResourceManagement，CRM)课程训练，CRM定义为运用一切可用的资源，包含讯息、设备、人员，达成安全且高效率的飞行任务，之后逐渐发展成为适用于医疗系统不同专业问的团队训练课程。台湾医策会2008年引入此概念，定名为团队资源管理(TeamResourceManagement，TRM)，期望将TRM的理念及技巧运用于临床，有效提升团队合作及工作效率，进而提升医疗质量和患者安全[3]。医疗团队合作是国际上促进患者安全的新兴主题[4]。为了降低我科肝移植患者的压力性损伤发生率，由我院手术室、ICU、移植科等专科护理，成立护理小组，对在我科接受肝移植手术的患者进行全程压力性损伤的护理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2016年11月1日～2018年11月31日在我科接受肝移植手术的患者，纳入标准:①在我科接受肝移植手术的患者；②自愿参加本研究。排除标准：术前带有压力性损伤的患者。符合条件的病例有60例，年龄21～70岁，其中男29例，女31例。所有患者在接受移植手术前评估中Braden评分均>18分，都未达到压力性损伤危险级别。采用随机数字分组法将研究对象分为对照组和干预组，其中对照组30例，男性13例，女17例，干预组30例，男16例，女14例。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

1.2研究方法

1.2.1干预组采用TRM流程的护理措施：①组成人员及消息沟通方式:成立专门的压力性损伤护理小组，由肝胆胰血管外科移植病区、手术室ICU等专科护士组成，并且建立微信群，及时交流信息，②特殊记录单:根据自行设计的移植患者皮肤档案对患者的皮肤情况、手术时间，给予的护理措施等进行及时追踪记录。③术前特殊护理保护措施:在患者术前对患者进行评估，给予患者骶尾部、双下肢足跟部粘贴泡沫敷料进行保护，所有泡沫敷料均为PAUL HARTMANN AG厂家生产的德湿肤PERMAFOAM 型号。④术中保护措施:在患者进入手术室后，安置手术体位之前，给予患者骶尾部、足跟部垫脂肪垫保护，腘窝、手肘等包裹棉垫保护。⑤术后交接:当患者结束手术后，转往ICU时，由双方护士交接，并在皮肤档案记录患者皮肤情况，并且及时在微信群分享信息，根据情况采取下一步的压力性损伤的护理。⑥患者由ICU转回病房时，交接方式与手术室和ICU交接的方式相同。每份皮肤档案在患者出院后回收，由数据收集员进行整理。

1.2.2对照组护理措施：对照组由移植护理团队按照常规的压力性损伤护理对研究对象进行护理。由责任组主要负责观察及护理。采用常规护理记录单，内容包括：每两个小时翻身一次，每班详细记录患者的皮肤情况，交班时观察是否发生压力性损伤、发生压力性损伤的情况及给予的护理措施。

1.3统计学方法：采用IBMSPSS19.0统计软件建立数据库并分析，服从正态分布的计量资料采用均数、标准差描述，不服从正态分布的计量资料采用中位数、四分位数描述，计数资料采用频数、百分比描述；对服从正态分布的数据，采用t检验分析，对不服从正态分布的数据，采用非参数检验分析，采用卡方检验进行分析干预组与对照组间差异。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床资料比较：干预组与对照组在性别、年龄、白蛋白、手术时长比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表2 两组临床资料比较

2.2两组压疮发生率比较：本研究中，肝移植患者压疮发生率为28.33%(25/30)，与对照组40%(12/30)比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，干预组压疮发生率低于对照组，说明干预组干预有效果。

3 讨论

肝移植术后容易造成各种并发症，其中压疮成为最常见的并发症之一，是局部组织在受压后造成的皮肤创伤，是外科手术后护理的一个普遍性护理问题，同时也在肝移植手术期间困扰着临床工作者，严重危害患者的生命健康和生活质量。[5]压疮的产生最主要因素为长时间的垂直压力作用，当毛细血管平均压未及外界压力是，受压组织血供停止或大幅度减少，极易造成局部组织缺氧性坏死，尤其是在受压4 h以上时，压疮的发生率达到高峰，肝移植手术时间可达8 h以上，因此手术期间成为发生压疮的高峰时间。[6-7]运用TRM后，我科肝移植患者术后压力性损伤发生率从40%降至16.67%。干预组14例研究对象中仅有4例发生压疮。

2008 年，台湾学者石崇良将 TRM 定义为有效的团队具备特定的知识、技能与态度，包括领导、支持行为、相互监督、沟通、调节、共享心智模式及团队导向，运用游戏、影片以及医疗案例于教材中，强调互动与讨论以达到促进医疗团队提升患者安全文化的方式，有效运用所有人员、设备、信息等可利用资源，已达成最高水准的安全与效率。[8]其中，美国学者 Leonard 等[9]提出团队因素中的沟通是造成医疗不良事件发生的重要根本原因之一。我院成立TRM小组，组建微信群，及时交流，使得信息得意快速共享，大大提高了团队执行力和工作效率。通过团队合作，群策群力，降低了我科肝移植患者术后压力性损伤发生率，减少了肝移植患者术后压力性损伤护理的工作量和难度。同时在手术室、ICU、移植科等各个科室之间的有效沟通得到促进，提高了护理服务质量。

TRM 是促进患者安全文化的重要基石，在中国台湾及西方国家的医疗界中已经得到充分的推动及发展，而中国大陆地区并未进行很好的推动，缺乏符合团队需求与内涵的完整训练模式。[10]研究TRM在降低肝移植患者术后压力性损伤发生率已经取得一定的成效，但是仍然需要继续努力，在患者评估以及护理措施方面还需细化具体，从而再进一步提高护理质量。