臂丛颈丛神经阻滞麻醉联合右美托咪定滴鼻在锁骨骨折手术中的效果分析

赵 莲

(江苏省淮安市淮安医院麻醉科，江苏 淮安 223001)

锁骨位置比较特殊，它位于皮下，位置表浅，受到剧烈的撞击时极易发生骨折。少数由直接暴力造成的骨折，会导致锁骨断端刺破胸膜引发气胸。由于生活水平的提高且临床上手术固定复位的治疗效果明显，所以锁骨固定手术逐渐增多。锁骨所在位置神经分布比较复杂，因此单纯的臂丛神经阻滞麻醉或颈丛阻滞麻醉不能达到理想的麻醉效果。多采用臂丛、颈丛神经阻滞麻醉复合应用。对于臂丛、颈丛神经阻滞复合麻醉用于锁骨固定手术麻醉效果以及患者的舒适度我们进行了研究和探索。现我院以40例锁骨手术患者为对象，主要观察以右美托咪定滴鼻复合臂丛肌间沟加改良颈丛神经阻滞麻醉在锁骨手术中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2018年1月～2019年8月间我院收治的锁骨骨折患者40 例，研究经过本院医学伦理委员会同意，患者无严重心肺功能疾患、肝肾功能异常、神经精神异常。年龄19～82岁，平均56.3岁。体重42～92 kg，男23例，女17例。将患者随机分为两组，臂丛颈丛组(L组)， 右美托咪定臂丛颈丛组 (Z组)，各组20例患者。

1.2方法

1.2.1术前准备：所有患者手术前30 min肌内注射0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥钠，签署知情同意书。入室后对患者的进行常规心电、脉氧、血压等监测。

1.2.2L组患者进行臂丛颈丛神经阻滞麻醉：患者取仰卧位，去枕平卧后将头部偏向健侧，在锁骨上方触一短条索状肌肉，肩胛舌骨肌。该肌肉上方有一间隙，是前、中斜角肌间隙，该间隙与肩胛舌骨肌形成的一个三角形间隙。消毒此间隙及周围皮肤，铺无菌巾。用7号针头在该间隙向对侧足跟刺入，有异感后回抽无血液脑脊液等，注入1%利多卡因 +0.375%左布比卡因20 ml。观察10 min后行改良颈丛神经阻滞麻醉，取乳突和锁骨中点连线的二分之一处，即第4颈椎横突结节。针刺向该处有骨突感，然后轻微上提离开骨突面回抽无血液脑脊液大量气体等，注药1%利多卡因 +0.375%布比卡因10 ml。Z组手术开始前约30 min用5 ml注射器抽取右美托咪定原液2 ml(200 μg),笔者试过1 ml约30滴(3.33 μg/滴)，然后链接硬膜外麻醉包里注射用的过滤器滴鼻，嘱患者头尽量后仰，给予1 μg/kg剂量滴鼻，滴完后轻按患者鼻翼两侧3～4次，促进药物的吸收，然后行臂丛颈丛神经阻滞麻醉。

1.2.3评价指标：观察两组麻醉前(m1)，右美托咪定滴鼻30 min后约手术开始时(m2)，手术开始后15 min(m3)，手术结束时(m4)，脉氧、血压、心率变化。

1.2.4对两组患者的镇静镇痛效果进行评分，并记录采用VAS量表对m1～m4时段患者疼痛感进行评分，分值为0～10分，0分为无疼痛感，10分为无法忍受的剧痛。<3分是手术全程患者无疼痛，肌肉松弛，生命体征无明显变化，可认为镇痛效果良好；≥5分镇痛效果差，术中患者感到剧烈疼痛，需加用局部麻醉药物进行止痛，甚至麻醉失败直接改为全身麻醉，心率、血压、呼吸频率均有较大幅度的变化[1]。

2 结果

2.1两组呼吸循环变化及VSA评分情况：Z组、L组对比，m1～m4时段HR、MAP降低，VSA评分下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期循环变化、VSA评分情况

2.2两组患者不良反应发生情况：L、Z组各发生一例霍纳氏综合征，无声音嘶哑。两组相比，心动过缓、呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

锁骨所处的解剖位置较为复杂，它是连接上肢与躯干的唯一骨性支架，颈丛神经及臂丛神经对其均具有一定的支配作用[2]。手术中麻醉阻滞不全，患者会感到明显的疼痛或不适，且患者心理压力较大，精神紧张，术中一旦出现，就会引起患者机体产生强烈的应激反应，如肌肉痉挛或收缩、心率加快、呼吸短促、血压升高[3]。Yuen等报道[4]，右美托咪定(DEX)术前应用可产生明显的镇静效果。DEX无色无味，无黏膜刺激作用，单位剂量内药物浓度高，更适合于滴鼻途径用药。滴鼻5～20 min 起效，30 min可达到高峰，虽然慢于静脉注射，但镇静作用减弱不明显，并且剂量越大药物达峰作用的时间越快，临床可以通过提高药物剂量的方式来加快起效时间。滴鼻后立即臂丛复合颈丛神经阻滞麻醉，阻滞完善、消毒完手术约30 min,刚好达到药物的峰值。L组患者手术过程中有1例诉疼痛，使用芬太尼1支。1例疼痛难忍，全身麻醉完成手术。Z组患者有1例感觉少许疼痛，使用芬太尼半支，完成手术。其余患者无一例不适。DEX作为新型α2受体激动剂，它与α2AR的亲和力为可乐定的8倍[5]，其不仅具有高效镇静、解痉及止痛作用，还有抗寒战、抗应激、抗焦虑等。术前使用DEX减少了患者其他静脉麻醉用药的使用，如力月西、异丙酚、阿片类药物等；行颈丛神经及臂丛神经阻滞时由于患者颈部的血管丰富，药物有部分经毛细血管吸收入血，引起患者的血压升高，心率加快，而DEX有抗交感作用，它能使血浆儿茶酚胺浓度降低，因此降低了心血管不良事件的发生率。两组比较，臂丛颈丛神经阻滞麻醉联合右美托咪定滴鼻组患者，麻醉后心率、呼吸频率及血压的控制情况均明显好于采用臂丛颈丛神经阻滞麻醉组的患者。在临床治疗中值得广泛应用。