结合Holter监测分析单纯丙泊酚麻醉对老年人胃镜检查心率变异的影响

瞿艳新

(江苏省南通市通州区中医院，江苏 南通 226300)

随着我国人口老龄化逐渐加剧，以及人们对舒适化医疗需求的日益旺盛，老年人要求施行无痛胃镜检查的也越来越多。但由于老年人组织和器官功能的退变，老年人对麻醉药的耐受性也普遍下降。本文结合Holter监测，分析单纯丙泊酚麻醉对老年人无痛胃镜检查心率变异的影响，以期为老年人无痛麻醉用药提供安全参考。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年10月～2019年11月门诊行无痛胃镜检查高龄患者60例，年龄75～85岁，体重45～80 kg，其中男36例，女24例，ASAⅠ～Ⅱ级，均无严重心脑肺疾病及病态肥胖，均无麻醉药物过敏史，心肺运动耐受程度评估良好，常规心电图及胸片检查均未见明显异常。采用随机数字表法分为两组，每组各30。两组间一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过通州区中医院伦理委员会批准，所有患者均在知情同意下完成。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=30)

1.2方法：准备好麻醉机及各种急救药品和设备。入室后摘除活动性义齿，使用胃镜专用面罩进行吸氧，连接监护仪，监测心率(HR)、血压(Bp)、脉氧饱和度(SpO2)，同时佩戴24 h动态心电图记录仪(Holter，上海群天通用电器有限公司PI200A，ECG Ver.4.0)监测至离室。对照组行常规胃镜检查。观察组静脉缓慢注射丙泊酚注射液(四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20143252)0.5～1 mg/kg，待患者心率、呼吸平稳，意识反应消失，全身肌肉松弛后开始胃镜检查。检查过程中根据患者反应情况酌情追加注射丙泊酚0.2～0.5 mg/kg进行麻醉维持，直至检查完成。所有老年人胃镜检查均由有五年以上胃镜操作经验医师完成，动态心电图分析交由心电专业医师完成。整个检查过程中严密监测患者情况，发现异常及时处理。

1.3观察指标：①两组患者用药前(T0)、检查中(胃底检查时T1)、离室时(T2)的SpO2、HR、MAP(平均动脉压)变化情况。②两组患者Holter心电变化情况和心率变异性(heart rate variability，HRV)。HRV采用频域分析法(HRPSA技术)，观察各时点(T0、T1、T2)LF、HF、LF/HF (低频/高频) 。③观察离室时有无并发症及意外情况发生。④结合《成人术后疼痛处理专家共识》[1]中患者满意度评估方法，采用0～10共11个数字给满意度打分，得分越高越满意。“0”分为不满意，“10”分为非常满意。

2 结果

2.1两组各时间点HR、SpO2及MAP比较：60例老龄患者均成功完成操作。检查中A组6例患者在胃镜经过喉头、进镜至十二指肠、倒镜观察胃底时呛呕剧烈，肢动明显，安慰并嘱其放松后完成操作。B组5例发生一定程度的舌后坠，给予托下颌处理后呼吸道恢复通畅。B 组患者T1时刻的心率、血压与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。 表2。所有患者血氧饱和度均维持在92%以上，未见呼吸抑制发生，未见明显低血压发生。见表2。

表2 两组患者各时间点HR、SPO2及MAP的比较

2.2两组患者离室期间比较：A组患者常规观察10 min，准予离室。B组患者均在检查后3～5 min之内唤醒，20～40 min之间离室，A、B两组离室期间均未有意外情况以及并发症出现。

2.3两组Holter分析：镜检期间，A组新出现心电异常情况27例，其中窦性心动过速19例，窦性心动过速伴ST-T缺血性改变3例，房早3例，室早2例；B组出现室性早搏1例，窦性心动过缓3例，余均未见异常。镜检期间两组心电异常变化均很快恢复正常，未见持续性变化。两组间心律失常数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。胃镜检查结束至离室期间，两组患者Holter未发现新的心电异常变化。 HRV指标组内比较，A组T1期间LF、HF、LF/HF明显高于T0、T2，差异具有统计学意义(P<0.05)；B组T1期间LF、HF、LF/HF低于T0、T2,差异具有统计学意义(P<0.05)；见表4、图1。两组间T0和T2时期各指标差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4两组满意度比较：B组满意度评分高于A组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表3 两组Holter心电异常情况统计[例(%)，n=30]

表4 两组不同时段心率变异性性指标比较

图1 观察组各时段LF、HF变化

表5 两组患者满意度评分与满意度比较

3 讨论

老年人对胃镜操作的刺激仍具有相当的应激性反应[2,3]，而应激反应引起交感神经功能亢进，自主神经调节功能的突然变化往往可能诱发严重的心脑血管意外[4]。文献报道，胃镜检查期间，即使术前心电图等检查无异常发现者，也可能出现严重心脏意外[5-6]。因此选用适合的麻醉药物对老年人施行无痛胃镜检查具有十分重要的意义。

HRV是预测心脏严重事件发生[7]、判断自主神经功能的无创性定量指标[8]。它也常常用来评价麻醉药物对自主神经功能的影响，让我们掌握麻醉药物适宜剂量和用药时机，避免麻醉药物对自主神经的过度抑制，从而进一步提高麻醉质量[9]。HRV频域指标LF和HF与心肌缺血有关[10]。LF反映交感和迷走神经双重调节，HF只反映迷走神经调节，LF/HF比值基本代表交感神经张力的大小[11]。丙泊酚是无痛胃镜最常使用的麻醉药物，起效迅速、苏醒快，呼吸抑制轻。在实际麻醉中，由于多种因素对自主神经的影响，丙泊酚在老年麻醉中对自主神经的影响以LF 为显著，还是以HF为显著，研究结论并不一致[12]。有研究认为其使高频持续下降,导致高低频比值不断升高,故其对副交感神经的抑制作用更大[13-14]。本研究无痛组镜检中HF、LF均有降低，LF降低更多，提示丙泊酚在胃镜检查中对老年人的自主神经抑制以交感神经为主，较少影响迷走神经调节功能。而迷走神经张力调节能力与心脏保护有关，过度抑制会导致恶性事件的发生[15]。因此丙泊酚在老年人无痛胃镜检查中，应注意个体化用药剂量，以免对交感神经的过度抑制，而合适的用药剂量对老年人心脏具有一定的保护作用。同时也不主张复合阿片类用药，以免影响迷走神经调节的功能。

当前“舒适化医疗”将是患者的需求，也是今后医疗发展的主要目标[16]，丙泊酚在老年无痛胃镜检查中可以有效抑制胃镜操作过程中不良刺激反应，减少心电异常发生，且具有一定程度的心脏保护作用。只要把握好用药的剂量和时机，单纯丙泊酚麻醉在普通胃镜检查可以为老年人提供更好的安全性。