艾滋病患者感染的病原菌分布及耐药性分析

陈 琳

(天津市第二人民医院检验科，天津 300192)

获得性免疫缺陷综合征(Acquired immune deficiency syndrome，AIDS)即艾滋病，是人类感染HIV(Human immunodeficiency virus)后导致免疫功能进行性下降，并发机会性感染和肿瘤。发生机会性感染是HIV感染者进入艾滋病期的重要诊断标准[1]和艾滋病患者死亡的主要原因[2-3]。在这次研究中分析了2013年1月～2019年10月间，我院艾滋病人机会性感染的病原菌分布及对常用抗菌药物耐药情况，对指导临床合理使用抗菌药物提供帮助。

1 资料与方法

1.1一般资料：本次研究经过本院医学伦理委员会同意。选取2013年1月～2019年10月期间我院确诊艾滋病患者的各类临床标本中分离出的菌株，保留同一患者相同病原菌第一株的原则剔除重复菌株。标本类型包括痰、咽拭子、血液、胸水、腹水、脑脊液、分泌物、尿。

1.2仪器与试剂：全自动血培养仪BacT/ALERT 3D和配套的培养瓶，微生物全自动分析仪VITEK-Compact Ⅱ和配套的细菌鉴定卡及药敏卡，以上均来自法国生物梅里埃公司。血琼脂平板，麦康凯平板，念珠菌显色平板来自天津金章科技发展公司。质控菌株为：大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、 粪肠球菌 ATCC29212、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.3统计学方法：采用WHONET5.4 进行统计分析。

2 结果

2.1艾滋病患者送检标本中病原菌分布情况：2013年1月～2019年10月间在艾滋病患者送检标本中共检出病原菌370株，其中真菌114株(30.81%)，革兰阴性菌130株(35.14%)，革兰阳性菌126株(34.05%)。革兰阴性菌中检出最多的为肺炎克雷伯菌37株(10.00%)。非发酵革兰阴性菌共36株(9.73%)，包括：不动杆菌属的鲍曼不动杆菌14株，假单胞菌属13株(铜绿假单胞菌9株，恶臭假单胞2株，浅黄假单胞、栖稻假单胞菌各1株)，窄食单胞菌属的嗜麦芽糖寡养单胞菌4株，产碱杆菌属2株(木糖氧化无色杆菌反硝酸亚种1株，粪产碱菌粪亚种1株)，鞘氨醇单胞菌属的少动鞘氨醇单胞菌2株，丛毛单胞菌属的睾丸酮丛毛单胞菌1株。革兰阳性菌检出最多的为溶血葡萄球菌37株(10.00%)。凝固酶阴性葡萄球菌共82株(22.16%)，包括溶血葡萄球菌37株，人葡萄球菌人亚种23株，表皮葡萄球菌16株，沃氏葡萄球菌和缓慢葡萄球菌各2株，头状葡萄球菌和山羊葡萄球菌各1株。详见表1。

2.2艾滋病患者检出病原菌的标本来源：艾滋病患者送检标本中的病原菌，在痰标本中检出最多，共170株，其次是血液标本83株。详细如下：痰170株，占45.95%，血液83株，占22.43%，咽拭子44株，占11.89%，分泌物33株，占8.92%，脑脊液22株，占5.95%，尿液14株，占3.78%，胸/腹水3株，占0.81%，引流物1株，占0.27。

2.3主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况：大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率最高，为91.67%。头孢菌素类抗菌药物，大肠埃希菌耐药率在54.17%～83.33%，肺炎克雷伯菌耐药率在21.62%～35.14%。头孢替坦耐药率都较低分别为8.33%、2.70%。两者对复方新诺明的耐药率分别为70.83%、54.05%。大肠埃希菌对庆大霉素的耐药率为50.00%，但对其他氨基糖苷类抗菌药阿米卡星和妥布霉素耐药率较低，分别为0、16.67%。肺炎克雷伯菌对氨基糖苷类抗菌药耐药率都较低在16.22%以下。喹诺酮类耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为58.33%(14/24)和29.73%(11/37)。详见表2。

2.4非发酵革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况：碳青霉烯类抗菌药物耐药的非发酵革兰阴性菌共13株，包括：鲍曼不动杆菌8株，铜绿假单胞菌2株，浅黄假单胞、栖稻假单胞菌、恶臭假单胞各1株。本次研究未将嗜麦芽糖寡养单胞菌的药敏结果统计在内。碳青霉烯类耐药的非发酵革兰阴性菌的耐药情况严重，除了对哌拉西林/他唑巴坦，阿米卡星，左氧氟沙星耐药在46.15%外，对其他抗菌药物的耐药率在61.54%～84.62%。耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌检出率分别为57.14%(8/14)和22.22%(2/9)。碳青霉烯类耐药的非发酵革兰阴性菌的标本来源主要是痰标本，占46.15%(6/13)。

对碳青霉烯类敏感的非发酵革兰阴性菌对呋喃妥因的耐药率为78.95%，对复方新诺明的耐药率为63.16%。对喹诺酮类和氨基糖苷类的抗菌药物耐药率较低，除了对庆大霉素的耐药率为10.53%外，其余都在5.26%。未发现对哌拉西林/他唑巴坦，头孢他啶，头孢吡肟，阿米卡星耐药的菌株。详见表3。

表1 艾滋病患者感染病原菌分布及构成比[例(%)]

2.5葡萄球菌对常用抗菌药物耐药情况：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率分别为37.04%(10/27)和92.68%(76/82)。耐甲氧西林溶血葡萄球菌，人葡萄球菌人亚种及表皮葡萄检出率分别为97.30%(36/37)，95.65%(22/23)，75.00%(12/16)。MRSA的标本来源主要是痰标本，占60.00%(6/10)。MRCNS的标本来源主要为血培养标本，占48.68%(37/76)。

表2 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物耐药率比较[例(%)]

表3 非发酵革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率比较[例(%)]

MRSA对红霉素和苄青霉素的耐药率在90%和100%，对环丙沙星、克林霉素、复方新诺明的耐药率都是60.00%，对莫西沙星、庆大霉素、喹努普汀/达福普汀耐药率较低，在10.00%。未发现对呋喃妥因、替加环素、万古霉素耐药的MRSA。甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)除了对红霉素和苄青霉素耐药率较高外，对克林霉素和复方新诺明的耐药率也较高，分别为64.71%和52.94%。对庆大霉素和四环素的耐药率较低分别为17.65%、7.14%。对其余抗菌药物均为发现耐药。

MRCNS对环丙沙星耐和复方新诺明的药率达82.99%和84.21%，对克林霉素和左氧氟沙星耐药率也较高在67.10%和78.95%。对呋喃妥因和喹努普汀/达福普汀耐药率较低在10%以下。未发现对利奈唑胺、替加环素、万古霉素耐药的MRCNS。甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)对苄青霉素全部耐药，对环丙沙星、克林霉素、复方新诺明、红霉素的耐药率在50%～66.67%。对利福平和四环素耐药率较低，在16.67%。详见表4。

表4 葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率比较[例(%)]

3 讨论

进入艾滋病期的HIV感染患者，病情都较为危重，免疫功能严重低下，易发生各种机会性感染。由于这种患者多在长期使用一些的广谱抗菌药，并且存在一些抗菌药物不合理应用的问题，因此艾滋病患者耐药情况较为严重。这次研究对2013年～2019年10月期间艾滋病患者送检标本中检出的病原菌种类及其药敏结果进行了回顾性分析。发现艾滋病患者感染病原菌分布较广，除了常见的肠道杆菌和葡萄球菌外，还检出来源环境或动物的较少见的病原菌，包括植生拉乌尔菌，睾丸酮丛毛单胞菌，山羊葡萄球菌，鹑鸡肠球菌等。

本次研究发现艾滋病患者中检出的大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率高达91.67%，对第三代头孢菌素头孢曲松和头孢他啶的耐药分别为70.83%和58.33%，肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率分别为32.43%和24.32%。喹诺酮类耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为58.33%，29.73%。大肠埃希菌对第三代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物的耐药率要高于肺炎克雷伯菌，提示这些抗菌药物在大肠埃希菌中使用频度过高[4-5]，应注意加强监测。值得注意的是，在2019年的一名艾滋病患者尿标本中发现1株对亚胺培南反应中介的大肠埃希菌，需引起临床重视。未发现碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌。免疫抑制剂及抗抗菌药物的大量使用，肠杆菌科细菌耐药情况日渐严重[6]，肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌物的耐药机制复杂，其中一个被认可的是碳青霉烯类酶的产生[7]。医院应该随时监控耐碳青霉烯类的肠杆菌，尤其对艾滋病这种自身免疫功能缺陷的患者，更容易发生医院感染，应加强对医务人员手卫生及环境卫生的消毒意识，控制耐药菌的传播。

非发酵菌广泛存在于环境中，当人体免疫力下降时，易引起人体多个系统的感染。其耐药谱广、耐药性强，并且对多种抗菌药物表现为获得性或者天然耐药[8]，因此对艾滋病患者感染的非发酵菌的耐药情况进行监控非常必要。本次研究发现碳青霉烯类耐药的非发酵菌对多种抗菌药物都表现了高耐药率。碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的检出率分别为57.14%和22.22%。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为50.00%和57.14%，对头孢菌素类，氨基糖苷类的庆大霉素和妥布霉素，复方新诺明耐药率都在40%以上。只有哌拉西林/他唑巴坦，阿米卡星，左氧氟沙星的耐药率在30%以下，可选择的抗菌药物有限。碳青霉烯类抗菌药物是治疗鲍曼不动杆菌的首选药物，但随着此类药物的广泛应用，耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌日益增多，应提示临床不要盲目经验用药，减少碳青霉烯类药物的用药频度，尤其是对艾滋病这种免疫力低下的患者，易发生多重感染和感染多重耐药菌，更应根据药敏结果选择耐药率较低的抗菌药物或联合用药。本次研究中发现2株亚胺培南耐药的铜绿假单胞，其对氨曲南的耐药率为33.33%。但值得高兴的是检出的9株铜绿假单胞除了一株对庆大霉素耐药外，其他菌株对氨基糖苷类和奎诺酮类均未发现耐药。可见，氨基糖苷类和喹诺酮类可以作为治疗铜绿假单胞菌感染的有效药物，与任艳等的报道[9]一致。

本次研究中凝固酶阴性的葡萄球菌(CNS)在革兰阳性球菌中占主要部分，且溶血葡萄球菌的检出率超过了金黄色葡萄球菌，这可能是由于葡萄球菌的标本来源主要是血培养，这与王素梅等的报道[10]一致。CNS多是人类皮肤上的正常菌群，一直被认为是血培养中最常见污染菌，但是随着抗菌药物的不合理应用及侵入性诊疗的广泛开展，使CNS成为重要的机会致病菌[11]。本次研究中发现MRCNS检出率为92.68%，比其他文献报道中的都要高[12-13]，应提醒临床在无法单纯依靠血培养结果判断是致病菌还是污染菌时，应配合其他实验室检查指标以明确诊断结果[14]，同时应加强抗菌药物的合理应用，避免盲目的经验性用药。吴贤丽等研究发现MRCNS在免疫力低下的重症患者中检出率最高，且MRCNS的耐药情况比MSCNS要严重，表现在对喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，利福平等抗菌药物上[12]，与本次研究结果一致，故对艾滋病患者的MRCNS进行耐药监测非常重要。MRSA检出率为37.04%，高于蔡伟等报道[13]的32.9%，与段俊林等报道[15]的ICU中的检出结果36.8%相近。可能是与ICU中大多也是免疫力低下的患者有关。MRSA比MSSA的耐药情况严重，对喹诺酮类抗菌药物，利福平和四环素的耐药性都明细高于MSSA，与赵 建 平等报道[16]的一致。MRSA主要通过医护人员手、衣物、敷料、诊疗器械物表等传播，手接触的物品表面是高度危险的[17]，故应对这些物体表面的进行细菌监控，保护易感人群，控制院内传播。

总之，艾滋病患者由于其免疫功能缺陷，易发生各种机会性感染，需要经常使用抗菌药物，抗菌药物的合理使用对他们来说更为重要，同时应加强对医院环境及医务人员的手卫生等消毒管理，规范消毒隔离措施，避免院内感染和交叉感染，避免耐药菌株的传播。重视对细菌耐药的动态监测，指导临床合理选择抗菌药物，最大程度延缓耐药菌株的产生速度，为新药研发争取时间，避免无药可用的情况发生。