血清Hcy、Cys C和RDW联合检测对糖尿病早期肾损伤的诊断意义

陈华良，陈小林，龚玉萍

(1.江西省萍乡市人民医院检验科，江西 萍乡 337000；2.江西省萍乡市人民医院内分泌科，江西 萍乡 337000)

糖尿病(DM)已经成为严重威胁人类健康的疾病之一，其并发症是导致患者死亡的主要原因。糖尿病肾病(diabetic nehropathy，DN)是DM患者严重并发症之一，也是DM患者死亡的主要原因[1]。由于DN 早期发病较为隐匿，大多数情况下，早期的DN是无症状的，而只有到DN晚期患者中才开始出现蛋白尿，因此不易引起患者重视，容易造成临床漏诊或误诊，延误最佳治疗时机[2]。对DN患者的早期发现和干预能逆转甚至消除潜在的肾脏损害。尿微量白蛋白排泄率(UMAER)是评估肾小球滤过率的传统标准方法，有助于检测早期DN并监测其进展，但是采样检测复杂且容易受其他因素影响[3]。需要寻找一种简单、快速廉价、便捷的指标来早期诊断糖尿病性肾损伤。同型半胱氨酸(Hcy)被认为与DM患者的微血管并发症有关[4]；而血清胱抑素 C(Cys C)是评价肾小球滤过的理想内源性标志物，可以识别早期肾小球损伤[5]。红细胞分布宽度(RDW)检测结果是反映外周红细胞体积异质性的参数，它表达红细胞体积大小均匀程度，被认为是一种新的反映炎性反应及氧化应激的标志物，与高血压、心脑血管病及糖尿病有关[6]。 本研究主要探讨血清Hcy、Cys C和RDW水平是否与糖尿病早期肾损伤相关。如早期发现糖尿病肾损伤病变，及早采取临床干预措施，对患者的早期治疗和预后具有积极意义。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择 2019年8月～2020年3月在我院就诊根据世界卫生组织DM诊断标准诊断为二型糖尿病(T2DM)的患者94例；病例分组按照DN的UMAER分值所确定： UMAER <30 mg/24 h为单纯DM组(DM组)，共54例患者，男30例，女24例，平均年龄(48.2±12.6)岁；UMAER为30～300 mg/24 h的患者为糖尿病早期肾损伤组(DN组)共40例，男25例，女15例)，平均年龄(54.0±14.1)岁。同时纳入健康对照组50例，男28例，女22例，无糖尿病病史，平均年龄(49.2±13.7)岁。所有入选组在年龄和性别差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。在所有受试者中排除心血管、肝脏或其他慢性疾病。本次研究经过我院医学伦理委员会同意。

1.2研究方法

1.2.1血常规及生化指标检测:所有患者均被告知在禁食、禁饮12 h后的次日清晨，在空腹状态下抽取外周静脉血，上述指标均在我院检验科完成。RDW通过 Sysmex XS -1000i全自动血液细胞分析仪检测获得，Hcy使用Cobas 8000全自动生化分析仪，酶比色法测定(试剂为罗氏配套试剂)，血清Cys C通过乳胶免疫比浊法测定(试剂由北京贝克曼生物股份有限公司提供)。

1.2.2UMAER检测：收集所有受试者24 h尿液样本(二甲苯防腐)。 充分混合尿液样本(取5 ml)采用免疫比浊法(试剂为罗氏配套试剂)测定尿液中mALB含量，用于计算UMAER值。

2 结果

2.1不同组患者Hcy、Cys C和RDW水平比较：通过比较各组的数据，结果显示DN组患者的血清Hcy、Cys C和RDW及UMAER水平均明显高于DM组和对照组，并随着病情的严重程度而增加，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 不同组患者Hcy、Cys C和RDW水平比较

2.2早期DN组患者不同检测方法的敏感性和特异性比较：单独Hcy、Cys C和RDW检测方法的敏感性均明显低于联合检测，差异有统计学意义(P<0.05);但上述单独检测方法与联合检测的特异性比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 早期DN组患者不同检测方法的敏感性和特异性比较(%)

2.3相关性分析： 通过对血清Hcy、RDW及Cys C与UMAER的相关性进行分析，结果表明，Hcy、RDW和Cys C水平均与UMAER呈正相关，差异有统计学意义(r=0.797，P< 0.05；r=0.864，P< 0.05；r=0.837，P<0.05)。

3 讨论

糖尿病早期肾损伤发病缓慢，病变常累及肾小管、肾小球、微血管等，早期比较难发现肾损伤[2,7]。肾小球滤过率(GFR)被认为是最好的肾功能指标，但因机体强大的储备及代偿功能，只有当GFR下降超过50% 时，血清肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)才会出现轻微升高[8]；敏感性较差，而且Cr、BUN含量容易受蛋白质摄入、代谢活动和一些药物影响，无法作为检测糖尿病早期肾损伤的检测标准[9]。微量白蛋白是一种大分子量的蛋白质，只有在肾小球滤过破坏时才会从肾小球膜渗漏到尿液中[10-11]。因此，UMAER被认为是肾小球损伤的标准测量方法。正常情况下，尿液中白蛋白的浓度非常低，慢性高血糖和血糖控制不良会使肾小球基底膜增厚，导致肾小球过度浸润，增加尿微量白蛋白的渗漏[11]。本研究结果表明，即使是无症状的单纯DM患者，UMAER也比健康对照人群显著增加，同时还可以用来确定DM患者DN的严重程度。但是UMAER检测需要收集24 h尿液样本，而且微量白蛋白的代谢也可能受到体位、运动、尿路感染、应激反应和蛋白质摄入的影响[10]。本研究发现，患者血清Hcy、Cys C和RDW联合检测比单独指标有更高的敏感性，对早期肾损伤具有较高的临床价值。

RDW被认为是一种新的反映炎性反应及氧化应激的标志物，与高血压、心脑血管病、系统红斑狼疮、干燥综合征和DM有关[6,12]。本研究显示两组T2DM患者 RDW 水平高于健康对照组，并且DN组高于DM组。RDW 水平与UMAER水平呈正相关，提示RDW对糖尿病早期肾损害有一定的预测价值。此指标方便易获得，推荐作为临床判断早期肾损害的参考指标。Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸的主要代谢物，与一系列慢性非感染性疾病相关，越来越多地被报道为DN的独立危险因素[13]，血清Hcy水平也是影响UMAER的独立因素。本研究结果显示，与对照组相比DM和DN患者的Hcy明显增加，并随着肾损伤的进展而继续增加。这可能是由于Hcy代谢异常引起的胰岛素抵抗或功能不全。Fonseca等人报道胰岛素敏感性指数与血浆Hcy水平呈负相关[14]。这一发现提示Hcy可能是DN的预测因素，定期监测DM患者血清Hcy水平有助于发现早期DN，预防肾脏损害的发生和发展[14]。高同型半胱氨酸可通过激活氧化应激、直接细胞毒性、一氧化氮途径等途径损伤内皮细胞，损害肾小球滤过功能[4,7]。Cys C也称为β-微蛋白，是一种低分子量非糖基化蛋白，广泛存在于人体的有核细胞和体液中。Cys C的合成通常是恒定的，受年龄、性别、营养状况、炎性反应或饮食影响。血液循环中的CysC只能被肾小球滤过，几乎完全由近曲小管完全吸收和代谢[15]。肾小管上皮细胞不分泌Cys C，轻微的肾小球损害也会导致血清Cys C水平明显升高，从而导致疾病发展。因此，Cys C被认为是评估GFR的更敏感和更特异的内源性物质。本研究发现Hcy、Cys C和RDW水平在DN患者中均明显升高，且与UMAER呈正相关。

血常规及临床生化检测指标作为临床诊断DM及其并发症的重要手段，其可行性和参考性在国内外均获得了较为广泛的认可，一方面是由于其检测不仅操作方便，有利于各级医院开展; 另一方面则是上述指标均由仪器检测完成，指标客观真实。

综上所述，早期DN患者 Hcy、Cys C和RDW 等指标的联合检测，对早期肾损伤诊断具有较高的诊断价值，因此值得临床广泛推广应用。