MDT模式的营养干预对妊娠期糖尿病糖脂代谢、妊娠结局及新生儿免疫功能的影响

田丽槟，徐嘉蔚，陈莉莉，明小琼，房 莹

(1.华润武钢总医院妇产科，湖北省武汉市 430080；2.武汉科技大学医学院，湖北省武汉市 430065；3.华润武钢总医院内分泌科，湖北省武汉市 430080)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期间发生的任何程度的糖耐量异常，目前已知的风险因素主要包括高龄、肥胖、缺乏体力活动、产次、种族、2型糖尿病家族史、巨大儿病史以及既往GDM病史等。据统计，在过去20年里，世界范围内GDM发病率增加了10%～100%[1]。大量临床研究证实，GDM与不良妊娠结局相关，而医学营养干预是GDM孕妇整体治疗的基础，对于调节GDM孕妇糖脂代谢、改善母婴结局具有重要意义[2]。然而，现阶段中国孕妇营养干预模式以补充营养为主，缺乏合理的人员组织结构及规范化的营养管理体系支撑，导致孕妇依从性较差，干预效果受限[3]。多学科团队协作(multi-disciplinary team，MDT)模式的营养干预是指由临床医师、营养师、护士等组成的多学科团队，从专业知识、能力、态度等多方面建立的跨部门无缝干预，从而适当地识别和沟通问题、调动患者及其家属的主观能动性，最终实现干预效果最大化[4-5]。本文探讨基于MDT模式的营养干预对GDM孕妇糖脂代谢、妊娠结局及新生儿免疫功能的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年6月期间本院进行规范产检并分娩的GDM孕妇150例，采用随机数字表法将其分为对照组及观察组，每组75例。全部患者符合《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》[6]中妊娠期糖尿病诊断标准：于妊娠中期(24～28周)行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)：空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)≥5.1 mmol/L、餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L、餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L，符合上述任意一项即诊断为GDM。两组GDM孕妇年龄、孕周、孕次、产次、孕前体质量指数(body mass index,BMI)及OGTT等基线资料差异均无显著性(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 两组GDM孕妇基础资料比较(n=75)

1.2 纳入标准

同时具备以下4项：①首次确诊的GDM患者；②单胎妊娠；③规律产检、依从性好；④符合医学伦理学要求，患者及家属自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

具备任一项：①合并孕前糖尿病、家族糖尿病病史者；②合并高血压、心脏病、恶性肿瘤患者；③严重精神类疾病患者；④服用过影响糖脂代谢药物者；⑤甲状腺相关疾病、习惯性流产、先兆流产、胎盘前置及宫内发育迟缓者。

1.4 对照组治疗方法

对照组给予常规营养干预：参照《中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)》[7]，根据GDM孕妇妊娠前BMI计算其每日营养摄入总量：低体质量孕妇、标准体质量孕妇、肥胖/超重孕妇每日营养摄入量依次为33～38 cal/g、30～35 cal/g、25～30 cal/g；每日所需能量=孕妇标准体质量×能量系数。孕中、晚期每日能量总摄入量为1 800～2 200 kcal，其中包括50%～60%的碳水化合物，25%～30%的脂肪以及15%～20%的蛋白质。主食选择富含纤维素的谷类食物、蔬菜及低糖水果，减少油炸类食物、干果的摄入，避免食用熏制食物，并遵循少食多餐的原则。每日分为6个时间点进餐，具体进餐时间及各时段能量配比如下：7：00～7：30，10%；9：30～10：00，10%；12：00～12：30，30%；15：00～15：30，10%；17：30～18：00，30%；19：30～20：00，10%。

1.5 观察组干预方法

观察组给予基于MDT模式的营养干预：即包含产科、内分泌科、心理咨询师、营养师及行为管理师在内的、以家庭为向导的多学科干预方案。具体干预如下：①记录基本情况：GDM孕妇入院后，由产科护士了解其门诊档案，监测并记录孕妇体质量、血压、糖脂代谢指标以及胎儿发育情况，一旦发现异常情况应立即向主管医师反馈；②健康宣教：由产科及内分泌科护士共同为孕妇及其家属进行健康宣教，内容包括GDM的病因、体质量管理、血糖管理的重要性，营养干预的目的、方法、流程，妊娠期并发症的种类、风险因素及防治措施；③心理干预：心理咨询师通过谈话、提问的方式掌握孕妇习惯爱好、心境状态，给予最大的支持与鼓励，消除其焦虑、恐惧等不良情绪，使其意识到GDM是可控的，提高治疗依从性；④营养干预：营养师为孕妇及其家属介绍糖类、盐类的摄入量的控制，每日营养摄入量计算方式同对照组，结合孕妇个人饮食习惯及喜好，适当调整饮食；⑤家庭教育：心理咨询师为孕妇家属介绍家庭支持的重要性，营养师为孕妇家属介绍GDM的正确饮食方式，防治家属为孕妇进行盲目进补；⑥产科护士及内分泌科护士为孕妇制定低、中强度的运动项目，如散步、慢跑、体操、瑜伽等；⑦饮食监督及行为管理：由行为管理师对孕妇饮食及运动进行评估，对于存在的问题进行及时纠正，必要时进行一对一宣教；⑧分娩后指导：孕妇分娩后产科护士继续监测其血糖等指标，由营养师跟进孕后产后饮食指导。对于血糖控制不佳的GDM孕妇，给予注射胰岛素(诺和灵R，国药准字J20100041)治疗，于三餐前及睡前注射，日用量为(0.5～1.0)×10-3IU/g。

1.6 观察指标

①采用AU5800全自动生化分析仪(美国，Beckman)测定两组GDM孕妇各项糖脂代谢指标：FBG、餐后2 h血糖(2 hours postprandial blood glucose，2hPBG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)、空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDLC)，稳态模型-胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)，计算公式HOMA-IR=FINS(mU/L)×FPG(mmol/L)÷22.5。②比较两组孕妇分娩方式(顺产、产钳、吸引产、臀助产及剖宫产)、妊娠并发症(妊娠期高血压、产前发热、羊水过多及产后出血)、围生儿不良事件(新生儿低血糖、早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息及巨大儿)。③采用免疫比浊法测定两组新生儿外周血免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)水平；采用流式细胞仪测定两组新生儿T细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+水平，计算CD4+/CD8+值。

1.7 统计学方法

2 结 果

2.1 两组GDM孕妇干预前后糖脂代谢指标比较

干预后，两组GDM孕妇FBG、2hPBG、HbA1c、HOMA-IR及TG均低于同组干预前，且观察组低于对照组(P<0.05)；两组GDM孕妇干预后FINS、TC及LDLC差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

表2 两组GDM孕妇干预前后糖脂代谢指标比较(n=75)

2.2 两组GDM孕妇分娩方式比较

观察组孕妇顺产率高于对照组(χ2=6.820,P<0.05;表3)，观察组剖宫产率低于对照组(χ2=3.888,P<0.05;表3)。

表3 两组GDM孕妇分娩方式比较(n=75) 单位：例(%)

2.3 两组GDM孕妇妊娠并发症及围生儿不良事件比较

观察组孕妇妊娠期高血压发生率、新生儿低血糖发生率、巨大儿发生率均低于对照组(P<0.05;表4)；观察组孕妇产前发热、羊水过多、产后出血、早产、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息发生率均低于对照组，但两组差异无统计学意义(P>0.05；表4)。

表4 两组GDM孕妇妊娠并发症及围生儿不良事件比较(n=75) 单位：例(%)

2.4 两组新生儿免疫功能比较

观察组新生儿外周血IgG水平、新生儿CD8+高于对照组(P<0.05)；观察组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+低于对照组(P<0.05；表5)。

表5 两组新生儿外周血免疫球蛋白及T细胞亚群水平比较(n=75)

3 讨 论

GDM是一种较为常见的妊娠并发症，好发于妊娠中晚期，其发病机制与妊娠后母体雌激素、孕激素分泌异常及胰岛素分泌增强形成的胰岛素抵抗有关[8]。目前，GDM孕妇的治疗重点为血糖的控制及并发症的预防[9]。研究表明，严格合理的营养干预不但能够为GDM孕妇提供维持妊娠所需的热量，还可降低糖类摄入量，下调血糖水平，降低孕妇及胎儿不良结局风险[10]。MDT模式起源于上世纪90年代，是指由不同科室成员组成的多学科诊疗团队，针对某种疾病、某例患者制定个性化的诊疗方案，实现临床治疗的最大获益[11]。目前，基于MDT模式的营养干预在多种恶性肿瘤中逐渐应用，并在改善患者营养状态、提高治疗依从性方面取得了较好的临床效果[12-13]，但目前国内基于MDT模式的营养干预在GDM孕妇中尚未见报道。

本文观察组孕妇干预后FBG、2hPBG、HbA1c、HOMA-IR均低于对照组，提示观察组血糖控制优于对照组，分析原因是由于基于MDT的营养干预促进了产科、内分泌科、心理咨询师、营养师及行为管理师的跨部门合作，不同科室的强强联合通过构建合理的人员组织结构及规范的营养管理体系，具备了专业的知识及能力，从疾病相关知识、心境状态、饮食、运动等方面调节GDM孕妇的营养状况，并由行为管理师进行评估与调整，有效地改善了孕妇的血糖代谢指标；此外，家属的督导与支持，让GDM孕妇意识到疾病的危害，提升其治疗信心及依从性。Kintiraki等[14]认为，药物、运动、医学营养治疗相结合的MDT模式有利于控制GDM孕妇的血糖及体质量、降低围产期的不良后果，与本文研究结果一致。观察组孕妇干预后TG低于对照组，提示观察组孕妇脂代谢明显改善，分析原因是由于基于MDT的营养干预在多学科的合作模式下为患者制定了个性化的饮食方案，在降低血糖的同时降低了血脂水平。陈梅英等[15]以肺结核合并糖尿病患者为研究对象，发现MDT模式下营养支持有利于改善患者营养评价指标、缩短住院时间、降低治疗费用；隋婧婧等[16]指出，全病程MDT营养管理在改善老年食管癌患者营养状况、降低放疗相关不良反应方面具有积极效果；田微芳[17]指出，基于MDT护理模式有利于改善中老年血脂异常患者的TC、TG水平，提高治疗依从性，与本文结果基本一致。

GDM孕妇在疾病早期缺乏典型的临床症状，但随着病情的逐渐进展，不但可对母体产生不良影响，还可能对胎儿产生潜在危害[18]。本文观察组孕妇顺产率高于对照组、剖宫产率低于对照组，且观察组孕妇妊娠期高血压、新生儿低血糖、巨大儿发生率均低于对照组，分析原因包括以下方面[19-20]：GDM孕妇多合并微血管病变，使其血压难以控制，观察组孕妇血糖得到良好控制，因此妊娠期高血压发生风险降低；GDM孕妇高水平的血糖可经由胎盘进入胎儿，但胰岛素却无法通过，高水平的血糖会对胎儿产生刺激从而使其产生大量胰岛素，增加新生儿低血糖风险，且高水平的血糖还可促进进行性拮抗糖皮质激素分泌，增加新生蛋白质及脂肪的合成，导致新生儿体质量过高，分娩过程中引起难产、产后出血等不良结局，观察组孕妇糖脂代谢水平更优，从而降低了新生儿低血糖、巨大儿风险、剖宫产率，提升了顺产率。李冬萍等[21]指出，孕期科学的营养干预可通过改善GDM孕妇的糖脂代谢水平，降低并发症发生风险，从而改善妊娠结局，与本文结果一致。

新生儿免疫水平区别于儿童或成人，其免疫尚未发育成熟，可通过母体抗体影响，使其对病原体做出特异性表现[22]。免疫球蛋白是一类重要的免疫效应分子，包括IgG、IgA、IgM等，新生儿外周血中的IgG主要来自母体，约占全部血清免疫球蛋白含量的75%，在预防感染方面扮演重要角色[23]。T淋巴细胞是来源于骨髓的多能干细胞，其亚群CD3+和CD4+的主要功能为诱导及辅助免疫，CD8+属于抑制性T细胞，在维持CD3+及CD4+功能方面具有重要意义，通常用CD4+/CD8+衡量机体免疫功能状态，其比值过低提示机体处于“免疫抑制”状态[24]。本文观察组新生儿外周血IgG高于对照组，CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均优于对照组，提示观察组新生儿免疫功能较强，其具体机制尚未完全明确。陶朝慧等[25]指出，血糖控制不佳的GDM孕妇娩出新生儿脐血内IgG水平低于血糖得到良好控制的GDM孕妇娩出的新生儿，由此推断本文观察组新生儿免疫功能较优可能与母体血糖得到了更好的控制有关。此外，本文两组新生儿外周血IgA、IgM水平均处于较低水平，且差异无统计学意义，分析原因可能与二者无法通过胎盘屏障相关。本研究存在不足之处，即仅比较了两组新生儿的近期免疫功能，对于基于MDT的营养干预对新生儿的远期免疫功能的影响仍需进一步探讨。

综上所述，基于产科、内分泌科护士、心理咨询师、营养师以及行为管理师的MDT营养干预可有效调控GDM孕妇糖脂代谢，提升新生儿免疫功能，改善妊娠结局，保障母婴健康，值得在GDM孕妇中推广应用。